Перинатология и перинатальная психология
Шрифт:
Martin R. J., Fanaroff A. A., Walsh M. C. Fanaroff and Martin’s neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. – St. Louis: Elsevier, Mosby, 2011. – 1840 p.
Robson K. M., Powell E. Early maternal attachment // Motherhood and Mental Illness / еd. I. F. Brockington, R. Kumar. – London: Academic Press, 1982. – P. 155–190.
Rovee-Collier C., Lipsitt L. P., Hayne H. Progress in infancy research. – Mahwah, N. J.; London: Lawrence Erlbaum Associates, 2000.
Zitelli B. J., Davis H. W. Atlas of pediatric physical diagnosis. – Philadelphia: Mosby / Elsevier, 2007. – 966 p.
Глава 8
Патологические состояния
Важнейшее место в структуре патологии новорожденности занимает рождение детей с малой массой тела и в исходе преждевременных родов. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, одобренными в 1950 г., о малой массе тела при рождении (ММТ) говорят при значениях менее 2500 г, и на сегодняшний день данная величина используется большинством исследователей в качестве критического порогового уровня. Иногда выделяют очень малую массу тела (менее 1500 г) и экстремально малую массу тела (менее 1000 г). Дети, родившиеся с ММТ на фоне влияния патогенных факторов, представляют собой гетерогенную группу. ММТ у них может быть обусловлена рождением на более ранних сроках гестации, замедленным процессом внутриутробного развития либо комбинацией указанных причин. В первом случае речь идет о преждевременных родах и недоношенности новорожденного, под которыми, согласно определению, понимают роды на сроках гестации менее 37 нед. Об очень преждевременных родах принято говорить при сроках гестации менее 32 нед., а об экстремально преждевременных родах – при сроке гестации менее 28 нед. (табл. 9). В случае замедления скорости внутриутробного роста плода принято говорить о задержке (замедлении) внутриутробного развития (ЗВУР). До настоящего времени не существует общепринятого определения ЗВУР, однако чаще всего это состояние определяется как рождение ребенка любого гестационного возраста, имеющего массу тела ниже 10 % центиля для соответствующего срока беременности (рис. 68).
Выделяют два принципиальных типа ЗВУР в зависимости от сроков неблагоприятных антенатальных воздействий на плод (Villar J., Belizan J. M., 1982). Если плод испытывает неблагоприятные воздействия на ранних стадиях внутриутробного развития, можно ожидать у него нарушений как весовых, так и ростовых прибавок. Если же неблагоприятные факторы оказывают свое влияние на сроках 27–30 нед. гестации, результатом может быть задержка нарастания массы плода, однако эффект в отношении длины может быть не столь отчетливо выражен. В целях распознавания различных вариантов ЗВУР широкое распространение получило исследование массо-ростового (пондерального) индекса (МРИ) (ponderal index), вычисляемого по формуле:
Таблица 9
Категории гестационного возраста в зависимости от числа полных недель беременности
Рис. 68. Соотношение антропометрических характеристик плода и сроков беременности (по: Valman H. B., Thomas R., 2009):
P – центили распределения
МРИ = Масса при рождении, г * 100/(Длина тела, см)3.
В зависимости от значений массы тела и МРИ предлагается классифицировать ЗВУР. Первый тип является классическим, характеризующимся практически нормальным ростом скелета и головы, но сниженным количеством подкожного жира и снижением мышечной массы. Данный вариант также описывается в литературе как синдром Клиффорда, как диспропорциональная, асимметричная задержка роста, подострый вариант ЗВУР. Полагают, что подобный вариант ЗВУР характерен для тех случаев, когда задержка роста манифестирует на последних неделях беременности. Дети с данным вариантом ЗВУР характеризуются максимальным риском ранних осложнений в послеродовом периоде. В отечественной литературе нередко в качестве синонима используется термин «гипотрофический вариант ЗВУР» (Шабалов Н. П., 2003; 2004; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Второй тип, называемый
Преждевременные роды и нарушение процессов роста плода, проявлениями которого являются ММТ и ЗВУР, имеют, по мнению некоторых исследователей, различные последствия для роста и развития ребенка. Полагают, что в экономически развитых странах частота преждевременных родов влияет на уровень младенческой смертности в значительно большей степени, чем частота ЗВУР (Wilcox A. J., Skjaerven R., 1992). С другой стороны, последствия ЗВУР в отношении нервно-психического и физического развития ребенка оказываются более выраженными на отдаленных этапах онтогенеза, нежели в периоде новорожденности (Ounsted M., 1988), тогда как неблагоприятное влияние недоношенности более отчетливо проявляет себя именно в неонатальном периоде.
Из сказанного следует, что использование массы тела новорожденного в качестве индикатора нарушения антенатального развития плода является наиболее доступным и поддающимся объективному анализу подходом.
Частота преждевременных родов в экономически развитых странах составляет от 6 до 13 %, а в развивающихся странах их частота может быть еще более высокой, достигая 20–40 % (Johansson S., Cnattingius S., 2010). К категории очень недоношенных детей, родившихся до 32 нед. гестации, относятся около 15 % всех детей, родившихся преждевременно в экономически развитых странах, что соответствует 1–2 % от всех родов (Hamilton B. E. [et al.], 2007).
Преждевременные роды, рождение ребенка с ММТ и ЗВУР характеризуются во многом сходными факторами риска, причем факторы риска ММТ и ЗВУР в целом исследованы лучше, чем причины наступления преждевременных родов (Kramer M. S., 1987). Наиболее значимыми из установленных факторов риска являются следующие (Marini A., Vegni C., 1989):
– демографические: возраст матери (моложе 17 или старше 34 лет), неполная семья, низкий социально-экономический статус;
– факторы микросоциального окружения: курение матери, нарушение питания, злоупотребление алкоголем, наркомания, отсутствие адекватного пренатального наблюдения;
– факторы риска, предшествовавшие наступлению беременности: малая масса тела матери, низкий рост матери, аномалии половых органов, болезни, не связанные с беременностью (нефрит, хроническая артериальная гипертензия и иные сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени);
– отягощенный акушерский анамнез: предшествующие рождения детей с ММТ и ЗВУР, предшествующие преждевременные роды, предшествующие случаи внутриутробной смерти плода или смерти новорожденного;
– медицинские факторы риска в ходе текущей беременности: высокий порядковый номер родов, многоплодная беременность, инфекции, передающиеся половым путем; аномалии плода, отслойка плаценты, низкое диастолическое артериальное давление, высокое систолическое артериальное давление, гестоз беременных;
– факторы внутриутробного стресса плода: неадекватное увеличение объема циркулирующей крови у матери, доказанное загрязнение окружающей среды, доказанные инфекции мочеполовой системы у матери.
Влияние большинства перечисленных факторов на течение беременности и развитие плода обсуждалось в предыдущих разделах (см. гл. 3).
Принципиально важным является тот факт, что пренатальная депривация, связанная с нежеланной беременностью, повышает риск рождения ребенка недоношенным и/или с признаками ЗВУР Исследователи отмечали, что вероятность преждевременного окончания нежеланной беременности в 3,7 раза выше, а дети рождались с низкой массой тела в 2,3 раза чаще, чем в случаях желанной беременности. Задержка внутриутробного развития плода в 1,6 раз чаще отмечалась при нежеланной беременности (Сафонова Т. Я [и др.], 1990).