Правовые основы судебной медицины и судебной психиатрии в Российской Федерации: Сборник нормативных

коллектив авторов 1

Приложение 2 КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

Утверждено

Приказом Минздрава России

от 07.08.1998 № 241

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

К ФОРМЕ № 106/У-98

СЕРИЯ ____________________ № ____________________

(окончательное, предварительное, взамен

предварительного серия ____________________ № ____________________)

Дата выдачи «__» ____________________ 19__ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего

2. Возраст ____________________ 3.

Дата смерти

(число, месяц, год)

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

4. Дата рождения: число __, месяц ____________________, год ____________________, число месяцев ____________________ и дней жизни ____________________

5. Место рождения

(наименование учреждения, адрес)

6. Фамилия, имя, отчество матери

7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти

Подпись получателя ____________________

____________________ Линия отреза ____________________

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

СЕРИЯ ____________________ № ____________________

(окончательное, предварительное, взамен

предварительного серия ____________________ № ____________________)

Дата выдачи «__» ____________________ ____________________ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего ____________________

2. Пол: мужской – 1, женский – 2

3. Дата рождения: год ____________________, месяц __, число __

4. Дата смерти: год ____________________, месяц __, число __

5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца:

доношенный – 1, недоношенный – 2

6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес) при рождении

____________________ грамм – 1, число месяцев ____________________ и дней жизни ____________________ – 2, каким по счету был ребенок у матери – 3, возраст матери – 4

7. Место постоянного жительства (регистрации) умершего:

республика, область (край) ____________________, район ____________________, город – 1,

село – 2 ____________________ улица ____________________, дом ____________________, кв. ____________________

8. Место смерти: республика, область (край) ____________________, район

____________________ город – 1, село – 2 ____________________

9. Смерть последовала в стационаре – 1, дома – 2, в др.

месте – 3

10. Национальность умершего ____________________

11. Семейное положение: состоял(а) в браке – 1, никогда

не состоял(а) в браке – 2, вдов(а) – 3, разведен(а) – 4,

неизвестно – 5

12. Образование: высшее – 1, незаконченное высшее – 2,

среднее специальное – 3,

среднее общее – 4, неполное среднее – 5,

начальное и ниже – 6, неизвестно – 7.

13. Где и кем работал умерший ____________________

14. Смерть произошла: от заболевания – 1, несчастного случая,

не связанного с производством, – 2, несчастного случая, связанного

с производством, – 3, убийства – 4, самоубийства – 5, род смерти

не установлен – 6

15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или

травмы: дата травмы (отравления): год ____________________ месяц __ число __;

при несчастных случаях, не связанных с производством, указать

вид травмы: бытовая – 1, уличная (кроме транспортной) – 2,

дорожно-транспортная – 3, школьная – 4, спортивная – 5,

прочие – 6

место и обстоятельства, при которых произошла травма

(отравление) ____________________ ____________________

Для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери.

8. Причина смерти

I. а) ____________________ ____________________

(болезнь или состояние, непосредственно

приведшее к смерти)

б) ____________________ ____________________

(патологические состояния, которые привели

к возникновению вышеуказанной причины)

в) ____________________ ____________________

(основная причина смерти указывается последней)

г) ____________________ ____________________

(внешние причины при травмах и отравлениях)

II. Прочие важные состояния, способствовавшие

смерти, но не связанные с болезнью или патологическим

состоянием, приведшим к ней ____________________

____________________ ____________________

____________________ ____________________

9. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:

9.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и

локализации беременности),

9.2. в процессе родов (аборта),

9.3. в течение 42 дней после родов (аборта),

9.4. в течение 43 – 365 дней после окончания беременности, родов.

____________________ Линия отреза ____________________

16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим

смерть, – 1, врачом, лечившим умершего, – 2, фельдшером – 3,

патологоанатомом – 4, судебно-медицинским экспертом – 5

17. Я, врач (фельдшер) ____________________

(фамилия, имя, отчество)

должность ____________________ ____________________

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа – 1, записей в