Правовые основы судебной медицины и судебной психиатрии в Российской Федерации: Сборник нормативных

коллектив авторов 1

медицинской документации – 2, предшествующего наблюдения за

больным – 3, вскрытия – 4 мною определена последовательность

патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и

установлена следующая причина смерти:

18. Причина смерти

I. а) ____________________ ____________________

(болезнь или состояние, непосредственно

приведшее к смерти)

б) ____________________ ____________________

(патологические состояния, которые

привели

к возникновению вышеуказанной причины)

в) ____________________ ____________________

(основная причина смерти указывается последней)

г) ____________________ ____________________

(внешние причины при травмах и отравлениях)

II. Прочие важные состояния, способствовавшие

смерти, но не связанные с болезнью или патологическим

состоянием, приведшим к ней ____________________

____________________ ____________________

19. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:

19.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и

локализации беременности),

19.2. в процессе родов (аборта),

19.3. в течение 42 дней после родов (аборта),

19.4. в течение 43 – 365 дней после окончания беременности,

родов

____________________ ____________________

Печать Подпись выдавшего свидетельство

учреждения здравоохранения о смерти

или частнопрактикующего врача

____________________ ____________________

____________________ ____________________

Заполняется в органе ЗАГС

20. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом,

ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств

о смерти.

«__» ____________________ 19__ г. Подпись врача ____________________

Печать органа ЗАГС

Приложение 3 КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

Утверждено

Приказом Минздрава России

от 07.08.1998 № 241

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К ФОРМЕ № 106-2/У-98

СЕРИЯ ____________________ № ____________________

(окончательное, предварительное, взамен

предварительного серия ____________________ № ____________________)

Дата выдачи «__» ____________________ 19__ г.

Наименование учреждения здравоохранения

Ф.И.О. частнопрактикующего врача

1. Мертворожденный – 1 ____________________. Умер на 1-й неделе жизни – 2 ____________________.

2. Фамилия, имя, отчество матери

3. Дата рождения матери: год ____________________ месяц ____________________ число ____________________

4. Национальность матери

5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит

в браке – 2

6. Место

работы матери

7. Должность или выполняемая работа

8. Образование: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее

специальное – 3, среднее общее – 4, неполное среднее – 5,

начальное и ниже – 6

9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка

10. Пол: мужской – 1, женский – 2, не определен – 3

11. Дата рождения (мертворождения) год ____________________ месяц ____________________

число ____________________ час. __ мин. __

12. Дата смерти: год ____________________ месяц ____________________ число ____________________ час. ____________________

мин. ____________________

13. Смерть последовала: в стационаре – 1, дома – 2, в др.

месте – 3

14. Который по счету родившийся ребенок у матери ____________________

15. Какие по счету роды ____________________

16. Число предшествующих беременностей ____________________, из них

закончившихся живорождением ____________________, мертворождением ____________________,

самопроизвольным выкидышем ____________________, медицинским абортом ____________________, в т. ч. по

медицинским показаниям

17. Последняя из предшествующих беременностей закончилась:

рождением живого ребенка – 1, мертворождением – 2,

самопроизвольным выкидышем – 3, медицинским абортом – 4, в т. ч. по

медицинским показаниям – 5

18. Продолжительность настоящей беременности ____________________ недель

19. Число посещений врача (фельдшера) ____________________

20. Роды принял: врач – 1, акушерка – 2, фельдшер – 3, другое лицо – 4

21. Осложнения родов:

Гипертермия во время родов 01 Кровотечение во время родов 07

Предлежание плаценты 02 Роды и родоразрешение,

Преждевременная отслойка осложнившиеся стрессом

плаценты 03 плода (дистресс) 08

Неудачная попытка стимуляции Роды и родоразрешение,

родов 04 осложнившиеся

Стремительные роды 05 патологическим состоянием

Затруднительные роды пуповины 09

вследствие неправильного Другие (указать) 10

положения или предлежания Не было 00

плода 06

22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4

23. Ребенок (плод) родился: мацерированным – 1, в асфиксии – 2

24. Масса тела ребенка (плода) при рождении ____________________ г

25. Рост ребенка (плода) при рождении ____________________ см

26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой