Правовые основы судебной медицины и судебной психиатрии в Российской Федерации: Сборник нормативных
Шрифт:
деятельности – 1, во время родов – 2, после родов – 3, неизвестно
– 4
27. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания – 1,
несчастного случая – 2, убийства – 3, род смерти не установлен – 4
28. Медицинские факторы 30. Акушерские процедуры
риска настоящей беременности Амниоцентез 01
Анемия 01 Мониторинг плода 02
Болезни системы Стимуляция плода 03
кровообращения 02 Ультрасонография 04
Болезни органов
Инфекционные и паразитарные Не производили 00
болезни матери 04 31. Осложнения
Гипертензия новорожденного
кардиоваскулярная 05 Анемия 01
Гипертензия почечная 06 Фатальный алкогольный
Вызванная беременностью синдром 02
гипертензия 07 Синдром мекониевой пробки 03
Сахарный диабет 08 Легочная вентиляция до 30
Болезни почек 09 мин. 04
Гидрамнион (многоводие) 10 Легочная вентиляция свыше 30
Олигогидрамнион 11 мин. 05
Эклампсия 12 Другие (указать) 06
Кровотечение в ранние сроки Не было 00
беременности 13 32. Врожденные аномалии
Инфекция мочеполовых путей 14 (пороки развития, деформации
Недостаточность питания при и хромосомные нарушения)
беременности 15 Анэнцефалия 01
Генитальный герпес 16 Спинно-мозговая грыжа 02
Недостаточность плаценты 17 Энцефалоцеле 03
Rh-сенсибилизация 18 Гидроцефалия 04
Крупный плод 19 Расщелина неба 05
Гипотрофия плода 20 Тотальная расщелина губы 06
Другие (указать) 21 Атрезия пищевода 07
Не было 00 Атрезия ануса 08
29. Прочие факторы риска во Эписпадия 09
время беременности Редукционные пороки
Курение 01 конечностей 10
Употребление алкоголя 02 Омфалоцеле 11
Синдром Дауна 12
Другие (указать) 13
Не было 00
33. Причина перинатальной смерти
а) Основное заболевание или патологическое
состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти
(указывается только одно заболевание) ____________________
____________________ ____________________
б) Другие заболевания или патологические состояния
ребенка (плода) ____________________
____________________ ____________________
в) Основное заболевание или патологическое
состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на
ребенка (плод) ____________________
____________________ ____________________
г) Другие заболевания или патологические состояния
матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка
(плод) ____________________ ____________________
____________________ ____________________
д) Другие
смерти ____________________ ____________________
____________________ ____________________
Фамилия, и.о. врача (фельдшера, акушерки), выдавшего
свидетельство о смерти ____________________
Запись акта о ____________________ № ____________________
(рождении, смерти (нужное вписать))
от «__» ____________________ ____________________ года
Наименование органа ЗАГС ____________________
Подпись специалиста органа ЗАГС ____________________
Дата «__» ____________________ ____________________ г. Подпись получателя ____________________
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
СЕРИЯ ____________________ № ____________________
(окончательное, предварительное, взамен
предварительного серия ____________________ № ____________________)
Дата выдачи «__» ____________________ 19__ г.
Мертворожденный – 1 Умер на 1-й неделе жизни – 2
1. Фамилия, имя, отчество умершего ____________________
____________________ ____________________
2. Пол: мужской – 1, женский – 2
3. Дата рождения (мертворождения): год ____________________, месяц ____________________,
число ____________________, час. ____________________, мин. ____________________
4. Дата смерти: год ____________________, месяц ____________________, число __, час. __,
мин. ____________________
5. Место смерти (мертворождения): республика, область (край)
____________________ район ____________________ город – 1, село – 2 ____________________
7. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре – 1, дома -
2, в др. месте – 3
8. Фамилия, имя, отчество матери ____________________
9. Дата рождения матери: год ____________________ месяц __ число __
10. Национальность матери ____________________
11. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит
в браке – 2
12. Место постоянного жительства матери умершего
(мертворожденного) ребенка:
республика, область (край)
район ____________________ город – 1, село – 2 ____________________
улица ____________________, дом ____________________, кв. ____________________
13. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2,
среднее специальное – 3, среднее общее – 4, неполное среднее – 5,
начальное и ниже – 6
14. Место работы матери