Привычка быть здоровым. Как предотвратить гипертонию, инфаркт и инсульт
Шрифт:
Мы ожидаем стандартного и сертифицированного набора навыков от отдельных подспециальностей в кардиологии, например аритмологии или липидологии, и то же самое должно относиться и к профилактической кардиологии.
Конечно, ведение любого пациента, обращающегося за консультацией по оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний и управлению ими, будет существенно различаться в зависимости от региона, конкретной больницы или врача. Да и в принципе никакие улучшения в организации и оказании медицинской помощи не смогут полностью решить проблему, связанную с локальными проблемами общества.
Доступ
Итак, чего мы ожидаем от службы профилактической кардиологии? Четкого понимания и лечения тяжелой гиперхолестеринемии, диабета, гипертонии, ожирения, стресса, злоупотребления табаком и генетической предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям.
Рассчитываем, что профилактическая кардиология будет разумно и эффективно решать целый спектр диагностических и терапевтических задач, которые так часто варьируются от воинствующего нигилизма до порой чрезмерно рьяного и необоснованного вмешательства. Кардиологу общего профиля, эндокринологу или любому врачу первичного звена нужно знать слишком много в отношении оценки и способов снижения рисков инфарктов и инсультов. На современном этапе развития в профилактической кардиологии имеется очень много нюансов, которые не могут знать врачи других подспециальностей.
Основные компетенции современной превентивной кардиологии должны включать три основных направления:
1 Оценка сердечно-сосудистого риска (использование калькуляторов риска, биохимического анализа крови, генетического анализа, неинвазивной визуализации и функционального тестирования).
2 Лечение сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии, подагры, системных воспалительных заболеваний и др.).
3 Управление образом жизни (физические упражнения, диета, использование натуральных добавок при хронических состояниях, консультирование по вопросам интегративной медицины, управление весом, снижение стресса, отказ от курения и целенаправленные вмешательства в другие зависимости).
Конечно, к этому списку можно добавить еще много компетенций, но, пожалуй, эти самые главные.
За последние 60 лет понимание главных причин атеросклероза стало более полным и точным. Во многом это стало возможным благодаря знаковой программе группового наблюдения, известной как Фрамингемское исследование, цель которого – определить факторы, связанные с развитием атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.
На основании этой работы были получены основные современные представления об атеросклеротическом поражении – основной причины инфарктов, инсультов и собственно смертности от болезней сердца.
Именно исследователи Framingham придумали сам термин «фактор риска» для ишемической болезни
Понимание того, что дислипидемия, гипертония, диабет, курение, наследственность и стресс связаны с атеросклерозом, стало переломным моментом в изучении мер по предотвращению инфарктов и инсультов.
Основные результаты Framingham были получены в многочисленных странах, исходя из предположения, что факторы, контролирующие предрасположенность к атеросклерозу, не зависят от этнической принадлежности, расы или пола. Многие из этих факторов – общие, приобретенные и поддающиеся изменению, поэтому их можно использовать в алгоритмах оценки риска для правильной стратификации пациентов и мониторинга эффективности лечения.
В результате этих открытий во всем мире была создана сеть липидных центров. Эти программы были в основном исследовательскими центрами для клинических испытаний средств, снижающих уровень липидов, для исследований метаболизма липидов и для лечения пациентов с наследственными состояниями, такими как семейная гиперхолестеринемия.
Липидные клиники были первыми звеньями профилактической кардиологии. Однако во многих случаях они ограничивались коррекцией липидов. Хотя конечной целью была защита сердца, она была как будто оторвана от общей канвы профилактики как с точки зрения логистики, так и с точки зрения интегративного подхода.
Тем не менее испытания средств, снижающих уровень липидов, дали одно из самых важных достижений в области здравоохранения XX века: открытие того, что статины снижают риск инфарктов и инсультов. Начиная с исследования 4S (скандинавское исследование выживаемости с симвастатином) в 1994 году, понимание управления рисками атеросклероза перевернулось с ног на голову и изменило терапию.
И то, что раньше было очень спорной темой (например, стоит ли беспокоиться о своем холестерине?), вдруг стало очевидным.
В ряде клинических исследований доказано, что статины снижают частоту сердечно-сосудистых заболеваний во всех группах высокого риска. Когда плацебо-контролируемые испытания статинов перестали быть этичными (если препарат абсолютно показан человеку, не давать его – не очень красиво), дизайн исследования стал включать сравнение высоких и низких доз статинов. И результаты этих испытаний были вполне ожидаемы: большее снижение холестерина ЛПНП приводило к уменьшению частоты сердечно-сосудистых заболеваний.
Поскольку улучшение прогноза и снижение риска инфарктов и инсультов наблюдалось даже у лиц со средним или даже низким уровнем «плохого» ХС-ЛПНП, на практике использование статинов изменилось с лечения только тех, у кого явно повышенный ХС-ЛПНП, на лечение большего числа людей в соответствии с целевыми значениями по таблицам риска.
Сегодня у большинства тех, кто принимает статины, нет тяжелой гиперхолестеринемии, а у многих вообще нет отклонений от нормы холестерина ЛПНП.
У среднего жителя США в настоящее время уровень ЛПНП составляет около 3,0 ммоль/л. Однако если он/она попадает в одну из категорий высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний, то для достижения оптимального уровня необходимо снижение уровня холестерина ЛПНП на 0,5 или даже на 1,5.