Профессия и гипертония

Цфасман Анатолий Захарович

III – требующие в рассматриваемом плане доизучения: ингибиторы АПФ; некоторые (-адреноблокаторы (возможно сюда же следует отнести и антагонисты Са).

IV – явно снижающие рассматриваемые качества: препараты центрального действия – клонидина (гемитон, клофелин и др.), метилдопы (допегит и др.), раувольфии (резерпин, раунатин и др.), барвинка (винкапан, винкатон), из мочегонных – гипотиазид, верошпирон.

Еще раз необходимо подчеркнуть, что все это относится к малым и средним дозам препаратов.

Комбинации антигипертензивных препаратов. В случаях необходимости приема водителем транспортных средств одновременно двух антигипертензивных препаратов могут быть приняты во внимание, прежде всего следующие комбинации:

– -адреноблокатор (анаприлин) и гидралазин (апрессин)

– антагонист

рецепторов ангиотензина II и антагонист кальция.

– -адреноблокатор и антагонист кальция (дигидропиридиновый)

При необходимости применения диуретика (пока в этом случае рекомендуется использовать в основном бринальдикс) он сочетается здесь с -адреноблокаторами и антагонистами рецепторов ангиотензина II.Комбинация АПФ + антагонист Са в отношении ее приемлемости для водителей требует уточнения в части АПФ [48] .

Таблица 5.9 Сводные данные по динамике индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД) у машинистов локомотивов при лечении различными антигипертензивными препаратами

Рекомендуемые и не рекомендуемые с общеклинических позиций и у водителей сочетания представлены на рис. 5.10. Несколько более развернутые рекомендации (не во всем совпадающие с предыдущими) по комбинациям из двух антигипертензивных препаратов с общеклинических позиций, то есть непосредственно не относящиеся к водителям, представляются в обзоре B.C. Моисеева и Ж.Д. Кобалавы (2002).

Рациональные комбинации гипотензивных препаратов

• Диуретик + -блокатор

• Диуретик + иАПФ

• -блокатор + антагонист кальция (дигидропиридиновый)• Антагонисты кальция (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые) + и АПФ

Возможные рациональные комбинации гипотензивных препаратов

Диуретик + антагонист рецепторов ангиотензина II (АРА II)

• Диуретик + агонист имидазолиновых рецепторов

Рис. 5.10. Рекомендуемые и не рекомендуемые в клинической практике сочетания из 2 антигипертензивных препаратов: указатели слева – рекомендуемые, справа – не рекомендуемые (или сомнительные в этом отношении). Жирными сплошными линиями указаны приемлемые для водителей сочетания, прерывистыми – сочетания только с некоторыми диуретиками

Возможные, но менее рациональные комбинации

Антагонист кальция + диуретик• -блокатор + иАПФ

Из этих комбинаций для водителей могут быть взяты рациональные сочетания из препаратов, допускаемых к приему лицами данной профессиональной группы. Комбинация из трех гипотензивных препаратов (даже в малых дозах) для водителей вряд ли должна рассматриваться как рутинная по ряду причин.

* * *

Из комбинаций гипотензивных препаратов изучались целенаправленно с позиций влияния на психофизиологические профессионально значимые качества водителей: анаприлин + апрессин; анаприлин + апрессин + гипотиазид.

Результаты исследований у машинистов локомотивов в отношении этих комбинаций представлены на рис. 5.11 и табл. 5.10, из которых следует, что комбинация анаприлина с апрессином [49] , как и следовало ожидать (см. разделы 5.2.3.1. и 5.2.3.5.), не ведет к снижению готовности к экстренному действию. Добавление к этой комбинации гипотиазида, который сам по себе ведет к снижению ГЭД (см. раздел 5.2.3.7.), ведет к снижению ГЭД и при приеме всей комбинации из данных трех препаратов.

Рис. 5.11. Динамика

среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в мс) у машинистов локомотивов при лечении некоторыми комбинациями антигипертензивных препаратов. Дозы: анаприлин – 20 мг/сут.; апрессин – 20 мг/сут.; гипотиазид – 25 мг/сут. (анаприлин + апрессин п – 12, анаприлин + апрессин + гипотиазид п – 18; р < 0,05 в обеих комбинациях)

Применение комбинации атенолола (50 мг/сутки) с индапамидом (арифоном, 2,5 мг/сутки) в течение 2-4-недель в этой же профессиональной группе (n=16) вело в целом к улучшению рассматриваемых психофизиологических качеств (Батищева Г.А. с соавт., 2004). Скорость простой двигательной реакции улучшилась с 489+10,5 мс до 385±8,3 мс (р<0,01), сложной с 578±10,6 мс до 541±8,2 мс (р <0,05). Скорость реакции при слежении за движущимся объектом имела также тенденцию к улучшению.

Таблица 5.10 Динамика индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД) у машинистов локомотивов при лечении комбинациями антигипертензивных препаратов

В целом можно прийти к выводу, что те антигипертензивные препараты, которые не ведут к снижению рассматриваемых функций каждый по себе, не ведут к их снижению и в комбинации. Если же в комбинацию входит один из препаратов, снижающий данные функции, то он делает то же в комбинации.

* * *

Индивидуальность реакций. Побочные действия многих фармакопрепаратов проявляются различно у тех или иных людей. В полной мере это относится и к антигипертензивным, что хорошо известно уже из клинической практики. Многое здесь зависит от врожденных особенностей личности, нейро-эндокринно-гуморальной системы и др. В части отрицательного влияния ряда антигипертензивных препаратов – раувольфии, клонидина, барвинка, метилдопы – на психофизиологические профессионально значимые качества водителей можно видеть на примере динамики готовности к экстренному действию у машинистов локомотивов. Ухудшение ГЭД по среднегрупповым показателям при приеме указанных препаратов, вызывавших это ухудшение, происходило в основном за счет снижения данного показателя лишь у некоторых больных. Другими словами, значительная часть лиц оказывается устойчивой в отношении изменения ГЭД. Анализ прогностической значимости для выявления устойчивых в данном отношении лиц ряда психологических показателей показал следующее. Ухудшение ГЭД при приеме соответствующих антигипертензивных средств отмечается по Za-критерию знаков достоверно (р<0,05) чаще у выраженных интравертов по Айзенку, чем у экстравертов. Об этом же свидетельствует наличие достоверной связи (r = – 0,48 при р < 0,01, n = 31) между ГЭД при лечении этими препаратами и шкалой F2 (интраверсия – экстраверсия) Кэттела. Видимо, более низкие пороги чувствительности интравертов обусловливают их повышенную восприимчивость по отношению к седативному эффекту данных антигипертензивных препаратов. Наиболее тесная связь ГЭД в процессе приема рассматриваемых средств (r = – 0,76 при р < 0,01, п = 31) отмечается по шкале (низкий самоконтроль – высокий самоконтроль) при отсутствии выраженности этой связи в фоне (r = -0,13 при р > 0,1, п=43) и при приеме плацебо в контроле (r = 0,17 при р>0,1, п=12). Это свидетельствует о том, что высокий уровень ГЭД сохраняется в первую очередь за счет включения механизмов осознанной волевой саморегуляции в ответ на изменение функционального состояния центральной нервной системы, вызванного приемом указанных антигипертензивных препаратов. Обнаружена также достоверная связь состояния ГЭД в процессе приема «угнетающих» антигипертензивных с ГЭД при фоновом обследовании (r = 0,38 при р < 0,01, n = 72): выявлено, что ухудшение ГЭД отмечается достоверно чаще у лиц с недостаточно высоким фоновым уровнем данной функции.