Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Самохвалов Виктор Павлович

Дифференциальная диагностика

При диссоциативных параличах отсутствуют пирамидные знаки, нарушение трофики и тонуса, а расстройства чувствительности варьируют. Терапия

Психоанализ, гипноз, амитал-кофеиновое растормаживание, поведенческая терапия.

Диссоциативные судороги (F44.5)

Этиология

Ситуационная обусловленность.

Клиника

Длительность —

от минут до часов. Демонстративный характер подчеркивает то, что происходят в присутствии посторонних наблюдателей и исчезают при утрате ими интереса к пациенту. Чаще встречаются абортивные формы: обмороки, слезы или смех, тремор всего тела, с внешними признаками утраты сознания без фактической его потери. В детском возрасте возникают как реакция протеста при отказе взрослых выполнить требования ребенка.

Дифференциальный диагноз

В отличие от эпилептических припадков нет прикусывания языка, тяжелых травм, испускания мочи, потери сознания, сохраняется зрачковая реакция на свет.

Терапия

Эмоционально-стрессовая психотерапия, психоанализ.

Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия (F44.6)

Этиология

Психогенный фактор селективно исключает или ограничивает какую-либо модальность восприятия.

Клиника

Возникает анестезия и/или гиперестезия, которая имеет неадекватные иннервации зоны. Амавроз не тотальный, а сужается лишь поле зрительного восприятия. Диссоциативная глухота и аносмия встречаются реже. Характерны нетипичность, изменчивость, обогащение симптоматики, демонстративность, инструментальный характер симптомов.

Пациентка С., 25 лет, обращается с жалобами на периодически ощущаемый, неприятный запах, сопровождающийся слюнотечением, и отсутствие запаха пищи. Неприятный запах возникает как эпизод вечером, после возвращения мужа с работы, а аносмия проявляется тогда, когда она ест пищу, которую ему приготовила. Симптомы не возникают тогда, когда она ест чужую пищу или ест в его отсутствии. При психотерапевтической работе выясняется, что в основе симптома лежит сексуальная дисфункция. Тестирование ольфакторной функции показало, что она не изменена.

Дифференциальный диагноз

Потеря чувств не обусловливается неврологическими поражениями, что подтверждается самим неврологическим статусом и дополнительными методами исследования.

Терапия

Психоанализ, бихевиоральная терапия, атарактики, гипноз.

Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.8)

Синдром Ганзера (псевдодеменцня) (F44.80)

Этиология

Причиной является психическая травма, которая часто связана с привлечением к судебной ответственности, изоляцией, лишением социального статуса.

Клиника

Психотическое

расстройство с приблизительными ответами и диссоциативными симптомами в обстоятельствах, предполагающих психогенную этиологию. Сумеречное расстройство сознания; «миморечь» — ответы мимо, однако в отличие от шизофрении в рамках поставленного вопроса; «мимодействие» — пациент не может выполнить простые действия. Характерны также функциональные расстройства чувствительности и галлюцинации.

Пациент В., 45 лет, был. обвинен во взятке и помещен в камеру предварительного заключения. В период первого допроса на вопросы о своей фамилии, имени и отчестве стереотипно отвечал «Сайга», рассматривал что-то на руке, неадекватно улыбался и не понимал обращенную к нему речь. На просьбу встать поднял правую руку. На вопрос о взятке ответил: Денежек уже нет, нет». Уменьшительно-ласкательно называл следователя «дяденька». Плакал и просил немедленно отпустить. При освобождении на подписку о невыезде не узнавал жену и называл ее детским именем. После выхода из состояния мог приблизительно воспроизвести события ареста.

Дифференциальный диагноз

Следует отличать от острого транзиторного психотического расстройства, для которого характерен аффект тревоги, страха в сочетании с бредовыми и галлюцинаторными симптомами. При этом расстройства сознания не типичны и картина псевдодеменции отсутствует.

Терапия

Амитал-кофеиновое растормаживание, транквилизаторы.

Расстройство множественной личности (F44.81)

Вторая сущность — любимая тема психоаналитиков и литераторов: Дориан Грей О. Уальда, Штиллер М. Фриша, Бэтман и Женщина-Кошка, да и практически все замечательные персонажи бэтманологии — все это множественные личности. Он (она) утром один (одна), вечером другой (другая), при этом прежнее состояние может амнезироваться или он (она) его помнят. Вторая сущность как-то влияет на Я, отчуждает его функции и имеет собственные особенности и моторику.

В современных психиатрических классификациях расстройство в ISD-10 (F44.81) формулируется как расстройство множественной личности, а в DSM-IIIR (300.14) как многоличностное заболевание (multiple personality disorder).

Этиология

В 20 % случаев многоличностного заболевания признается возможность наличия эпилепсии в анамнезе с временной гиперфункцией височной области при доминировании другой личности; указывается на отождествление себя одновременно с несколькими личностями (которые могут характеризоваться разной памятью, IQ, психологией). Выделение многоличностной патологии связано с наблюдениями жертв тоталитарных и психоэнергетических сект, жертв кризисов, воздействий гипноза, трансактного анализа и относится к лишь к 70-м годам XX столетия. Это этиологически сборная группа, в которой преобладают диссоциативные расстройства, заметен «вторичный выигрыш» от болезни и звучание психосексуальных конфликтов. Хотя теперь описано более 300 таких случаев, они постоянно вызывают споры.