Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Клиника
1. Существование двух или более различных личностей внутри индивида, но только одна присутствует в данное время;
2. Каждая личность имеет собственную память, предпочтения и особенности поведения и временами.(периодически) захватывает полный контроль над поведением индивида;
3. Имеется неспособность вспомнить важную для личности информацию, что по масштабам превосходит обычную забывчивость;
4. Симптомы не обусловлены органическими психическими расстройствами или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. То есть можно заметить существование у индивидуума двух или более
разных личностей, проявляющихся неодновременно, одна из которых доминантна; но ни одна не имеет доступа к воспоминаниям другой. Смена личностей внезапна и связана с травматическими событиями.
В классической литературе описаны следующие случаи.
Магу Reynolds
В 1811 году у 18-летней дочери священника начинается приступ слепоты и глухоты после чтения книги, который продолжается 5 месяцев. Она засыпает и, проспав 18 часов, просыпается, как будто вновь родившейся.
Ansel Borne
В 1887 году житель Род Айленда Ansel Воrnе безо всяких оснований исчезает из дома и появляется через 2 недели в Пенсильвании в Норристоуне под именем A. J. Brown, снимает комнату и ведет спокойную жизнь, занимается бизнесом посещает церковь. Через 6 недель утром во сне он слышит голос, который его будит. Проснувшись, он не понимает, где он, а заглянув в окно, обнаруживает совершенно незнакомую улицу. Он не помнит, кто он и откуда, но сосед окликает его как мистера Brown, и с этого момента, расспрашивая его и окружающих, он восстановил место, время и собственные привычки, память на Ansel у него не восстановилась. Пациентам занимался W. James.
FelidaX
Замечательно, что эта пациентка наблюдалась 30 лет доктором Е. Azam (1887). Будучи девушкой интеллигентной и спокойной, в 13 лет она начинает проявлять признаки истерии, у нее появляются алгии и анестезии по типу перчаток, затем она впадает в глубокий сон, и у нее возникает сознание № 2 на протяжении 1–2 часов, затем вновь сон, и сознание № 1 восстанавливается на 5–6 дней. Во втором сознании она очень подвижна, улыбчива и смешлива, у нее нет симптомов истерии, и поэтому это состояние трудно назвать болезненным. В этом сознании она все помнит о состоянии № 1, но в сознании № 1 она ничего не помнит о сознании № 2. Этот случай похож на многие аналогичные случаи в практике многоличностных расстройств. Переход из одного состояния в другое мог наблюдаться после ночного и дневного сна. С годами продолжительность сознания № 2 удлинялась, a № 1 укорачивалось. Затем в последние годы сознание № 2 зафиксировалось и наступило выздоровление от истерических симптомов, черты характера стали совершенно гармоничными.
Испанская Мария
D. Cory (1919) описывает даму 29 лет, которая до этого, 3 года назад, перешла, как она выражается, «из состояния А в состояние Б». Сначала (А) она была застенчивой и робкой, стеснительной и неумелой, любила музицировать, затем она стала (Б) агрессивной, живой, активной и прекрасно пела. Переход происходит после смерти отца на фоне астении, она в короткий промежуток времени переживает период слуховых псевдогаллюцинаций, в возбуждении начинает танцевать и прыгать на кровати с проявлениями радости. Далее наблюдается обратный переход в А. Сам переход наступает под влиянием учащенного дыхания: вот А сидит вечерам одна и музицирует, затем начинает глубже дышать и петь, затем ее охватывает одержимость сознанием Б. Это «что-то», заставляющее ее петь, быть веселой и активной, — дух давно умершей испанской женщины. Под его влиянием в Б она говорит по-английски с испанским акцентом. А помнит Б и наоборот, все зависит от доминирования А или Б сегодня. Одна личность при этом наблюдает и критикует вторую. Б — старше, практичнее, даже расчетливее, она стремится к изучению испанского и итальянского языков и культуры. У А слабый робкий голос, у Б — звучный и певучий. Конечно, для испанской одержимости были основания, дело в там, что у ее опекуна (сменившего отца в пубертате) мать была испанка. Главное состоит в том, что Мария не амнезировала свои сознания и даже могла ими управлять.
Chris Costner Sizemore
Эта женщина обладала тремя личностями: «Белая Ева», «Черная Ева» и «Жан». Ей принадлежит прекрасный бестселлер (Ch. Sizemore, 1977), в котором описана вся психодинамика случая. Все новые личности образовывались под влиянием стрессов, связанных со сценами насилия, но «Белая Ева» была матерью и домашней хозяйкой, «Черная Ева» была любительницей кабачков, активной ночной жизни, «Жан» была зрелой личностью, пытающейся примирить Ев, последняя личность отражала тенденцию к интеграции. Амнезии личностей вновь нет.
Вillу Milligan
Это самый известный случай многоличностного заболевания, поскольку впервые этот диагноз был поставлен американскими психиатрами при проведении судебно-психиатрической экспертизы (D. Keyes, 1981). Билли был арестован в 1977 году по подозрению в серийных убийствах, похищении детей и ограблениях. У него было установлено 24 личности обоего пола и разного возраста, среди которых две были доминантными. Первая — Артур, англичанин, который говорил с британским акцентом, доминировал в спокойных ситуациях, был капиталистом, атеистом, знал физику, медицину, говорил и писал по-арабски. Второй — Раген Ядасковинич — хранитель шляпы», югослав, говорящий по-английски со славянским акцентом, знающий сербский и хорватский, коммунист, который владел оружием, каратэ и доминировал в минуты опасностей. Доминантные личности могли в случае необходимости включать и выключать другие личности, каждая из которых обладала своим анамнезом, памятью и интересами.
Многоликая Анна
Учительница 33 лет обратилась с жалобами на боли в сердце и тоску, сжатие зубов при встрече с соседкой, которая ее оскорбила, назвав глупой. Сжатие сопровождается рычанием,
Так, однажды она плавала в море, будучи хорошей пловчихой, и несколько отплыла от пирса, но вдруг поняла, что является жертвой кораблекрушения и совершенно не умеет плавать. Воображение перенесло ее в XVII век: будучи испанской дамой, она путешествовала, и корабль был захвачен пиратами, а затем попал в шторм и разбился о скалы. Эта картина была столь явственной, что Анна в ужасе поняла: если она не будет ей противиться, то погибнет. Кричать она не могла и стала тонуть, так как почувствовала, что тяжелое платье слишком намокло (на самом деле она была в купальнике). Ее спас лишь случай — волна опустила ее рядом с выступающим из воды камнем. Через несколько минут состояние нормализовалось, и она вернулась в прежнее Я. Она поняла, что контроль подобного вторжения очень ограничен и не все Я она может контролировать. Пытаясь найти причины конкретных воплощений, она вспоминала прочитанные книги и услышанные истории, и хотя отдельные сюжеты напоминали ей воплощения, она не видела в них системы.
У нее низкий голос, порывистые движения и она старается разнообразить свой гардероб, но если ей нужно идти, например, в гости, внезапная охваченность другим образом приводит к тому, что ее никто не узнает, а потом она вспоминает, «почему же я надела именно эту странную кофточку». Вся история ее перевоплощений охватывает 10 лет, но обнаруживается случайно. Дело в том, что сжатые зубы, боли в сердце и тоска принадлежат не Аннам, а Евгении, то есть ей самой, и они исчезают при перевоплощениях. То есть, другие Я в этом смысле позитивны.
На ЭЭГ у пациентки обнаружена пароксизмальная активность в левой теменной области и проведено лечение вальпроатом натрия (valproatum natrium). Множественные Я консолидировались в одно, но пациентка прекратила лечение, так как она утратила вкус к жизни, в которой оказалось так мало интересного» для Я в будущем.
11
Стиль сфумато в живописи приписывается Леонардо да Винчи
Дифференциальный диагноз
Отграничение от шизофрении чаще возможно лишь с учетом эмоциональноволевых расстройств и формальных расстройств мышления, характерных для эндогенного процесса.
Терапия
Психоанализ, патогенетическая фармакотерапия.
Соматоформные расстройства (F45)
Повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями пациента проведения медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Несмотря на то, что возникновение и сохранение симптоматики тесно связано с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, пациент противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности. Характерно истерическое поведение, направленное на привлечение внимания, особенно у пациентов, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований. Некоторые пациенты способны убедить врачей в наличии конкретной патологии, будучи сами в этом убеждены (синдром Мюнхаузена). Некоторые исследователи убеждены в том, что соматоформные симптомы являются на самом деле проявлениями скрытой депрессии, и на этом основании лечат их антидепрессантами; другие считают, что они являются особыми конверсионными, то есть диссоциативными, расстройствами и поэтому должны лечиться психотерапевтическими методами. Однако следует помнить, что эти расстройства могут быть предсимптомами истинных соматических заболеваний, и это предполагает пристальное внимание к соматическому обследованию данных пациентов.
Этиология
Играют роль социальные, генетические, культуральные и этнические факторы. В частности, значение имеют подражание родителям, плохие условия жизни, особенности внимания и когнитивные нарушения. Возможно, определенную роль играют нарушения восприятия соматических стимулов, что интерпретируется как наличие некой патологии. Распространенность составляет до 0,4 %, чаще отмечаются у женщин.