Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Дифференциальный диагноз
Следует дифференцировать с соматическими симптомами депрессий, начальными симптомами истинных соматических заболеваний. Дифференциальный диагноз затруднен в связи с тем, что дисфункции могут реально сочетаться с данными расстройствами.
Терапия
Психотерапия (суггестивная), психоанализ, транквилизаторы, бета-блокаторы и антидепрессанты.
Этиология
Причины чаще психодинамические, боль проявляется как способ добиться любви, избежать наказания и искупить вину, способ манипулирования близкими. Поэтому имеет значение вторичная выгода от данного симптома. Презентация боли может также быть способом удержания рядом с собой объекта любви или своеобразным закрепленным рефлексом после длительного периода соматической или неврологической боли. В этиологии боли имеют значение центральные механизмы, связанные с уровнем эндорфинов.
Клиника
Постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которые могут быть расценены в качестве главной причины. Это головные боли, боли в спине, грудине, шее. Боль часто не соответствует зонам иннервации, но иногда напоминает болевые симптомы при какой-либо известной болезни, например неврите бедренного нерва. Результатом проявления боли является отчетливое усиление поддержки со стороны близких или медиков.
Дифференциальный диагноз
Психогенную боль сложно отличить от органической в связи с тем, что психогенные механизмы могут поддерживать органическую боль. Однако они в отличие от органических болей более вариабельны и мало поддаются влиянию аналгетиков, хотя чувствительны к антидепрессантам.
Терапия
Программы контроля боли (когнитивная, поведенческая, групповая и медитативные модели), антидепрессанты, карбамазепин, гипноз.
Жалобы при этих расстройствах не связаны с вегетативной нервной системой и ограничиваются отдельными системами либо частями тела. Сюда относятся любые расстройства ощущений, возникающие вне связи с органическими расстройствами, которые тесно связаны со стрессорными событиями и приводят к значительно возрастающему вниманию к пациенту со стороны родственников и медиков. В частности, к ним относятся фиксированные ощущения комка в горле, психогенная кривошея, психогенный зуд, психогенная дисменоррея, скрежетание зубами (бруксизм), боли в половых органах.
Другие невротические расстройства (F48)
Этиология
Причиной неврастении является психическое и эмоциональное перенапряжение, соматические заболевания,
Клиника
Часто неврастенией дебютируют психогенные и соматические заболевания. Возможны два типа жалоб, которые, соответственно, обусловлены переживаниями и соматическими расстройствами.
Первый тип — жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, невозможность сосредоточиться, непродуктивное мышление.
Второй тип — жалобы на физическую слабость и истощаемостъ, невозможность расслабиться.
При обоих типах расстройств характерно головокружение, мускульные боли, «неврастенический шлем» — своеобразное сдавление скальпа, раздражительность, отсутствие радости жизни, подавленность, тревожность, нарушение сна. Часто встречается повышенная чувствительность к звукам и свету, рези в глазах, ощущения неопределенной тревоги.
Дифференциальный диагноз
Трудно отличить собственно неврастению от неврастенических жалоб при других психических и соматических расстройствах. Симптомы являются преходящими, если они не являются признаками начальных фаз других психических расстройств.
Терапия
Режим труда и отдыха, физиотерапия и санаторно-курортная терапия, транквилизаторы, разнообразные методы психотерапии.
Этиология
Причиной является депрессивное (депрессивная дереализация/ деперсонализация), фобическое, обсессивно-компульсивное расстройство. Встречается при органическом поражении теменных долей головного мозга и системных заболеваниях.
Клиника
Жалобы на изменение психической активности, тела и/или окружения. Пациенты считают, что стали измененными, движения замедленны и автоматичны, утрачены эмоции и удовольствие от жизни. Тело кажется безжизненным, трансформированным, аномальным. Окружающее стало бесцветным и безжизненным и кажется искусственным или похоже на сцену, на которой люди играют выдуманные роли. Дереализация и деперсонализация часто сочетаются. Диагноз является дополнительным к основному расстройству.
Пациент Р., 42 года, тренер футбольной команды. На фоне умеренного депрессивного эпизода стал уверять, что его тело изменилось, «всюду торчат кости», лицо стало похоже на «череп скелета», кожа обтягивает скулы, волосы стали хрупкими. Одновременно сообщает, что окружающие изменились, видит их «будто мертвыми», «они напоминают зомби, вставших из могил». Весь мир кажется серым и безжизненным, как будто погружен в гнилую воду.
Терапия