Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Агрессивное поведение носит характер одиночной деятельности, проявляется в виде хулиганства, физической агрессии и жестокости по отношению к сверстникам, чрезмерной драчливости. Такие дети склонны также к враждебности, словесной брани, непокорности, наглости и негативизму по отношению к взрослым. Типичны постоянная ложь, прогулы, вандализм. У многих детей нарушены социальные связи, невозможен контакт со сверстниками и старшими по возрасту, они часто аутичны или держатся изолировано. Характерна низкая самооценка с проецированием образа жестокости. Такие дети не заступаются за других, не интересуются чувствами, желаниями и благополучием других, не испытывают чувства вины или угрызений совести за свое бездушное поведение. Недостаточная социабельность проявляется в чрезмерной агрессивности, сексуальной расторможенности.
Терапия
Представляет значительные трудности. Важен возраст начала лечения. Большая роль отводится участию семьи в лечении. Желательны строгость и беспристрастность в совместных действиях врача и родителей. Изменения поведения возможны в условиях стационара, после удаления ребенка из фрустрирующих ситуаций. Лекарственная терапия имеет ограниченное значение и показана для облегчения тяжелых нарушений поведения. При ажитации и приступах ярости с агрессивными действиями применимы фенотиазины. Психостимуляторы применяются при сопутствующем расстройстве в виде гиперактивности с нарушениями внимания. В некоторых случаях эффективны карбамазепины. Психотерапевтические мероприятия должны быть направлены на создание благожелательной для ребенка атмосферы, развитие его внутреннего контроля, восстановление положительной самооценки и выработку новых адаптивных навыков.
Для данного расстройства характерно доминирование диссоциального или агрессивного поведения в виде групповой активности в компании друзей обычно одного возраста, которые имеют те же особенности и которым субъект предан. Групповое антисоциальное поведение, как правило, проявляется вне дома. Это прогулы, вандализм, физическая агрессия с нападениями сзади, применением оружия или жестоким избиением.
Включены следующие виды: расстройство поведения, групповой тип; групповая делинквентность; правонарушения в условиях членства в банде; воровство в компании с другими; групповые прогулы школы.
Этиология и патогенез
Имеет место определенная степень социальной или психологической патологии в семье, брачная дисгармония и отсутствие генуинной семейной сплоченности и взаимозависимости. Лица, совершающие групповые правонарушения, как правило, происходят из больших семей, живущих в условиях экономической необеспеченности. Правонарушения могут быть результатами других поведенческих или неврологических расстройств.
Клиника
В большинстве случаев имеет место адекватное развитие или даже чрезмерная конформность в раннем детстве, оканчивающиеся в подростковом возрасте. В анамнезе можно найти указания на определенные трудности в виде плохой успеваемости в школе, небольшие отклонения в поведении, невротические симптомы. Правонарушения обычно совершаются компанией сверстников. Часто родители ссылаются на эту группу, обвиняя ее в неправильном поведении своего ребенка, желая преуменьшить собственную вину. Прогулы, воровство, правонарушения, антисоциальные поступки являются правилом данных групп. Часты агрессия по отношению к другим, акты вандализма. Однако некоторые из нарушений носят почти игровой характер: полицейские и воры. Важной и постоянной характеристикой является значимое влияние группы на поведение подростка, потребность в зависимости от группы в виде членства в ней. Расстройства поведения наиболее заметны за пределами семьи и наиболее специфичны в несемейных условиях, в школе. Эмоциональные нарушения обычно незначительны.
Терапия
Традиционная индивидуальная психотерапия неэффективна. Хороший эффект оказывает когнитивная психотерапия при групповых занятиях, динамически ориентированный подход, направленный на принятие и одобрение. Иногда подростков, являющихся лидерами групп, необходимо перевести в новое окружение — специальную школу или лечебный лагерь. Многие подростки не получают психиатрического лечения, а подвергаются перевоспитанию в школах или исправительных заведениях.
Некоторый процент подростков выздоравливает спонтанно, по мере полового созревания и вступления в гетеросексуальные связи, принятия на себя семейных обязанностей или участия в труде. В целом прогноз для данного расстройства благоприятный. Любой подход, разрушающий установки группы в целом или разлучающий подростка с группой правонарушителей, оправдан и может оказаться вполне успешным в преодолении антисоциального или криминального поведения.
Характерно вызывающее, непослушное, провокационное поведение у детей младше 9-10 лет, часто направленное против родителей, воспитателей или учителей. Отсутствуют: поведение, нарушающее законы и правила общества, воровство, жестокость, драки и нападения, вандализм.
Распространенность
Данное расстройство встречается у 16–22 % школьников. Может возникать с 3-х лет, наиболее ярко проявляется в возрасте 8-10 лет и заканчивается к подростковому возрасту. Это расстройство наиболее часто встречается у мальчиков перед пубертатом, а после пубертата — одинаково часто у обоих полов.
Этиология и патогенез
Патология возникает, когда фаза развития собственной воли и противопоставления ее воле других становится устойчивой и не претерпевает нормальных возрастных изменений. Этому способствует чрезмерное давление со стороны опекающих лиц. Иногда наблюдается конституциональное или обусловленное темпераментом предрасположение к патологическому самоутверждению. Внешние травмы, хроническая неполноценность могут сформировать упрямство и оппозиционализм как защиту против тревоги, беспомощности и потери самоуважения. В подростковом возрасте это может быть чрезмерная потребность отделиться от родителей. В некоторых семьях встречаются чрезмерно властные или депрессивные матери или пассивно-агрессивные отцы. Во многих случаях больные были нежелательными детьми.
Классическая психоаналитическая теория постулирует, что этиологическим фактором данного расстройства являются неразрешенные конфликты анального периода. Представители поведенческой концепции считают, что причиной данного расстройства может быть выученное поведение, с помощью которого ребенок достигает контроля над воспитывающими его лицами.
Клиника
Дети с оппозиционно-вызывающим расстройством часто спорят со взрослыми или сверстниками, бранятся, сердятся, возмущаются, не выполняют требований других, специально их дразнят или раздражают. Расстройство почти всегда проявляется дома или в школе среди взрослых или сверстников, которых ребенок хорошо знает. Во время клинического исследования эти признаки могут быть незаметны. Эти дети пытаются обвинить других в своих ошибках и трудностях или связывают свои поступки с тяжелыми обстоятельствами. Это расстройство причиняет больше неприятностей всем, кто сталкивается с такими детьми, чем самим детям. В типичных случаях поведение носит провокационный, вызывающий или враждебный характер, дети становятся зачинщиками ссор, чрезмерно грубы и сопротивляются общественным нормам. Данное расстройство препятствует нормальным взаимоотношениям с другими, успешной учебе, несмотря на нормальный интеллект. У таких детей часто нет друзей.