Психиатрия будущего: от агрессивного догматизма к поиску человеческих смыслов
Шрифт:
Дименсиональный подход с использованием арифметических измерений тяжести психопатологических симптомов в последнее время занял важное место в психиатрическом дискурсе. В частности, он благополучно интегрируется в качестве одного из основных принципов МКБ 11 пересмотра. Однако его применимость к психиатрическим объектам с целью сделать психиатрию более точной наукой вызывает большие сомнения, так как структура и компоненты симптомов психических расстройств в основном остаются неизвестными (Berrios E.B., 2013). Если в рамках биологической психиатрии это направление может иметь право на существование и развитие, то количественное измерение извне тяжести уникальных субъективных переживаний, того, что
Духовно-душевный подход. В своем главном сочинении «Введение в науки о духе» (1880 г.) выдающийся немецкий философ и психолог Вильгельм Дильтей резко противопоставлял науки о духе наукам естественным, изучающим явления путем эмпирического анализа, между тем как наука о духе имеет дело с непосредственной психической деятельностью – переживанием – и поэтому должна отстаивать свой, специфически соответствующий ей метод. Он считал, что целостная психическая жизнь человека состоит из двух уровней:
Душевного, объединяющего все живое как чувствующее – сфера естественных наук.
Духовного, специфически человеческого – сфера гуманитарных наук.
Душевный уровень находит отражение в научной парадигме классической психиатрии как естественной науке, ориентирующейся исключительно на конструкции всеобщего психического и понимания своего предмета в рамках причинно-следственных зависимостей. При этом исключается познание человеческого в человеке, в т.ч. его духовного опыта, внутреннего мира ценностно-смысловых особенностей личности.
Духовный уровень психической жизни человека предполагает, что эта жизнь – сплошной поток переживаний, а психическое расстройство (психиатрический диагноз) – это результат толкования этих переживаний. В рамках естественнонаучной медицины диагноз (diagnosis – распознавание) – это заключение о сущности заболевания, отражение его этиологии, патогенеза, морфофункциональных проявлений. В гуманитарной психиатрии понятие «диагноз» приобретает иное значение, отражающее не патологическое состояние организма, а нарушение духовно-душевной организации человека.
Духовностью М. Фуко (2007) называет действия, направленные на самоизменение, поиски, практику, опыт. А.В. Брушлинский (2003) также называл духовностью реализующиеся в человеческой жизни цели, устремления и смыслы. Он подчеркивал, что духовное – «это не надпсихическое, а различные качества психического как важнейшего атрибута субъекта, как собственно человеческие качества».
Дух – это Я, жизненный опыт человека, смысл жизни, самость, внутренний мир, интуиция, личность, жизненные силы человека (по Дильтею, душа человека – жизненная единица). При этом важно, что именно духовное (душевно-духовные качества, структуры личностного потенциала) взяты ВОЗ за основу при разработке критериев психического здоровья. Из этого, в частности, следует, что именно нарушения духовной (собственно человеческой), ценностно-смысловой сферы внутреннего мира пациента – основа и сущность психических расстройств. Можно предположить, что сила духа (уровень личностных ресурсов) в значительной мере определяет вероятность личностных дисфункций (психических расстройств).
Наиболее адекватным возражением против позиций естественнонаучной (односторонней, «одноглазо-циклопной») парадигмы в психиатрии является концепция биопсиходуховного единства как фундаментальной теории функционирования человека. Многочисленные попытки смены естественнонаучной парадигмы на гуманитарно-научную неумолимо сопровождаются стремлением к изменению способа познания психической жизни человека.
Например, одним из важнейших методов распознания психических расстройств в рамках любой познавательной парадигмы является наблюдение. В рамках классической психиатрии – это целенаправленное восприятие внешнего поведения пациента с последующим его анализом и объяснением. Однако с позиции гуманитарной психиатрии это объективное наблюдение должно быть направлено не на внешние действия пациента сами по себе, а на их интерпретацию и осмысление, на то, чтобы по внешнему протеканию акта деятельности можно было бы определить его внутреннюю психологическую природу, понять его сущность. Требует также глубокого осмысления и замены заимствованный у соматической медицины метод объективного клинического исследования. В психиатрии субъективного мира пациента его диагностическое знание не превышает порога импровизационного метода, не раскрывающего содержания подлинных переживаний пациента.
Среди методов наук о человеческой психике принято выделять такие методы как объяснение, понимание и описание (Знаков В.В., 1994; Залевский Г.В., 2005). В психиатрии описание психического состояния основывается на клинических описаниях МКБ-10. Эти описания являются официальной основой для диагностики психических расстройств. Однако, на самом деле, как непосредственно утверждают составители классификации МКБ-10 – это сборник комментариев, относящихся к консенсусному представлению статистических категорий, а не диагностических категорий как таковых, в их истинном выражении. Поэтому клинические описания и группировка психических расстройств представлены в классификации произвольно, по принципу «описательной схожести» и удобств при реализации буквенно-цифровой системы кодирования, но без каких-либо доказательств, аргументов и клинических фактов. Однако ни очевидная диагностическая ненадежность критерия «клинический опыт», ни отсутствие критериев, отражающих подлинные переживания пациентом своего психического опыта, индивидуального опыта своей внутренней духовно-душевной жизни, не помешали составителям МКБ-10 определить ее как «приемлемую основу для диагностики психических расстройств» и рекомендовать к практическому использованию. С нашей точки зрения, такая атеоретическая классификация и ее клинические описания лишены смысла и не должны применяться как средство познания нарушений психической реальности человека.
Клинические описания как таковые не должны ограничиваться статистическими целями, им следует стремиться максимально соответствовать познаваемому объекту – психической реальности при том или ином психическом расстройстве. А это становится возможным только в случае, если клинические описания являются словесным выражением понимания врачом-психиатром патологических переживаний конкретного пациента. С другой стороны, методологически неправильным будет описывать психическое состояние пациента, ориентируясь только на некие стандартизованные описания без понимания содержания индивидуальных внутренних переживаний исследуемого пациента.
Конструктивной альтернативой клиническим описаниям психических расстройств, представленным в МКБ-10 и в целом естественнонаучной парадигме психиатрии, на наш взгляд, может стать т.н. описательная (понимающая) психиатрия, построенная на принципах научного познания психического опыта, психической реальности человека и разделения объяснения и понимания как методов наук о человеческой психике. Такое разделение применительно к психологии было исполнено немецким философом и психологом Вильгельмом Дильтей – основоположником «наук о духе» и описательной (понимающей) психологии.