Психиатрия будущего: от агрессивного догматизма к поиску человеческих смыслов

Абрамов Владимир

Тем не менее, исследования, проводимые в психиатрии, принято относить к научным исследованиям эмпирического типа. Научное познание – это вид познавательной деятельности, направленный на получение объективных, истинных знаний – научных фактов, не зависящих от человека. Научный факт – это то, что:

Содержит объективные знания о предмете, соответствует объективной действительности.

Добывается только научным путем.

Никогда не может быть опровергнуто.

Является исчерпывающим знанием о предмете.

Научный факт как некая эмпирическая реальность, лежащая в основе построения эмпирических или теоретических систем знаний, – это результат непосредственных наблюдений. Однако в психиатрии невозможность непосредственного наблюдения за интрапсихическими

переживаниями не позволяет результаты обычного клинико-психопатологического исследования рассматривать как объективные клинические факты. Так, в обыденной психиатрической практике мы объясняем значение понятия, обозначающего тот или иной симптом, а не содержание психопатологических переживаний. Когда мы выявляем у больного бред, мы объясняем, почему эти высказывания рассматриваются как бред, а не как то, какие переживания он отражает и какова их логическая обоснованность. Объясняя, мы опираемся не на глубину своего собственного проникновения в переживания пациента, а на устоявшиеся взгляды. При этом множество определений одного и того же симптома не делают такие объяснения достоверными и точными. Поэтому все существующие определения бредовых идей и других психопатологических симптомов не являются объективной истиной и весьма приблизительно информируют нас о содержании истинных переживаний пациента, которые мы обозначаем как бред.

Любая наука имеет свои философские (онтологические, бытийные) основания. Психиатрии в этом смысле не повезло. Она изначально сформировалась в условиях фундаментального спора о тождественности или специфичности психиатрии по отношению к естественным наукам и рассматривается в рамках противоречия между концептуальными горизонтами телесного (физиологического) и психического, в условиях кризиса оснований науки – двойственности и несводимости друг к другу тела и души, объективной и субъективной реальности. Поиск адекватных онтологических оснований психиатрии заключается в решении этой глобальной психофизической проблемы. Однако сама психиатрия в своем классическом «научном» воплощении, используя методологию медицины, решить эту проблему не способна. Как объект «научной» мысли психиатрия в принципе не может рассматривать гуманитарные, личностно-ориентированные аспекты как составляющие психофизической проблемы. Для решения этой проблемы необходим интегративный подход, обеспечивающий единство этих субстанций.

Классическая психиатрия никогда не стремилась к распознанию смысла в картине психического расстройства. Понимание психической патологии сопровождалось обессмысливанием опыта переживаемого пациентом, что, само по себе являлось дегуманизирующим фактором. Динамика мировоззренческих взглядов классической психиатрии всегда осуществлялась через фильтр биологического редукционизма (Bolton D., 2004). Это отражает полное игнорирование законов научного познания объективной и субъективной реальности, а, следовательно, абсолютную неприменимость методологии изучения патологии объективно существующего организма для исследования идеальной психической субстанции. Эти сферы человеческого существования предполагают использование радикально различных лечебно-диагностических технологий.

Классическая официальная психиатрия традиционно считается естественнонаучной, нейробиологической дисциплиной. Такой дисциплинарный и концептуальный статус психиатрии обязывает ее работать с материальным объектом. Предполагается, что этим объектом является мозг, и что все лечебно-диагностические процедуры должны быть опосредованы обращением к механизмам его функционирования. Однако нематериальное содержание ее предмета (психическое) не позволяет ей иметь статус медицины, основанной на фактах или на данных доказательной медицины. По аналогии с утверждениями Гуссерля и Хайдеггера, относящимся к сознанию, психиатрия никак не может быть объектом изучения наук о природе. При постановке психиатрического диагноза врач-психиатр руководствуется не нейрофизиологическими и нейрохимическими параметрами, а понятиями, относящимися к нематериальной сфере человека – его субъективным переживаниям. В то же время мишенью лечебных

воздействий является не субъективная реальность, а изменения функционирования мозга, хотя конкретные формы этих изменений остаются не доказанными. Это пример четкой инверсии причинно-следственных отношений в системе психофизических взаимоотношений и терапевтических подходов.

Различия методологии и способов научного познания естественнонаучного и гуманитарных направлений психиатрии в полной мере реализуются в подходах к диагностике психических расстройств, к выявлению, пониманию и описанию психопатологических переживаний:

Нейропсихиатрический (естественнонаучный, медико-биологический) подход – описание взаимосвязи психопатологической симптоматики с возможными ее нейробиологическими маркерами.

Категориальный подход – описание однозначно понимаемых типологических особенностей (отдельных признаков) конкретных психических расстройств (диагностических категорий).

Феноменолистский подход – описание неотрефлексированных результатов непосредственного наблюдения.

Феноменологический подход – описание конкретных психопатологических феноменов, т.е. совокупность всех свойств переживаний, очищенных от всякой предвзятости.

Дименсиональный подход – основан на количественной оценке показателей выраженности симптомов, фиксируемых различными психометрическими шкалами. В силу целого ряда известных причин количественная оценка (измерение) психических явлений невозможна. Их можно только ранжировать или оценивать (Berrios G.E., 2013).

Духовно-душевный подход – описание и понимание переживаний психического опыта и смысла души пациента.

Естественнонаучный подход реализуется в рамках биологической (нейробиологической) концептуализации психических расстройств и общемедицинской методологии объективного клинического исследования – клинико-описательная фиксация результатов изучения психических явлений, доступных непосредственному наблюдению, в индуктивных терминах-симптомах.

Является ли психиатрия прикладной наукой биологии или нейронаукой, или просто системой относительно упорядоченных знаний? Ответ на этот вопрос может быть получен только тогда, когда будет достигнуто понимание того, является ли психика физической или психической реальностью. А пока аргументы в пользу того или иного вывода не являются научно обоснованными.

Изначально, при оформлении психиатрии как самостоятельной дисциплины, ее продекларированная принадлежность к естественным наукам не оставляла ей другой возможности как считаться медико-биологической наукой. Генеральной линией развития клинической психиатрии было постепенное формирование взглядов на причины психических болезней на основе естественных наук, занимающихся исключительно фундаментальными исследованиями головного мозга.

Большое влияние на изучение причин психических заболеваний оказало также развитие психофармакологии, генетики и внедрение в практику компьютерных технологий. Последние позволили усовершенствовать прижизненные исследования мозга человека (разные виды компьютерной томографии мозга, регистрация мозгового кровотока, картирование биоэлектрической активности мозга и др.). Все, что мы сейчас знаем о причинах психических нарушений, так или иначе связано с прогрессом в познании структуры и функции мозга и нейронаук в целом.

Однако дальнейшая эволюция представлений о психиатрии «разбавленная» психогенетическими взглядами, ничего не изменившая, по сути, привела к пониманию биологических основ психиатрии только как одного из разделов психиатрии. Что означает принадлежность психиатрии к естественным наукам (естественнонаучной парадигме)?

Необходимость использования методологии естественных наук (наук о природе) и опираться на выработанные математикой, физикой, химией, биологией принципы и для изучения науки о человеке (гуманитарной науки), в частности, для оценки субъективных психических (психопатологических) явлений, недоступных непосредственному объективному наблюдению, методов естественных наук (клинического метода), предназначенных для изучения органов и систем организма как объективной реальности.