Психиатрия
Шрифт:
д) интерперсонального, связанного с окружением индивидуума, которое может «имплантировать» свои символы в переживания.
Конечно, это не единственные круги толкования, поскольку следует также включать теологическое и аллегорическое толкование символа.
Нередко смысл символов перекрывается, совпадает или противоположен в разных контекстах, но это может быть связано не с ошибочной интерпретацией, а с реальными, например культурологическими проблемами. При интерпретации также следует учитывать многозначность каждого символа и заключенный в каждом смысле иногда амбивалентный смысл.
Глава 5. Соматическое, неврологическое, функциональные и биохимические методы исследования
5.1. Соматическое и неврологическое исследование
Повышенное внимание к соматическому состоянию при психических расстройствах обусловлено тем, что они могут быть
На высоте многих соматических расстройств отмечаются психопатологические расстройства, например, при инфарктах миокарда, пневмониях, при любой острой и хронической боли большинство пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта нуждаются в помощи психотерапевта и психиатра, они ипохондричны и нередко преувеличивают симптомы своих заболеваний. Тем не менее психиатру для оценки вклада экзогенных факторов в клиническую картину необходимо достаточно точно описать соматическое состояние. Соматоформные расстройства в своих симптомах точно моделируют ревматизм, кожный зуд, одышку, боли в животе; эти симптомы могут быть сняты транквилизаторами и антидепрессантами, но только после соматического обследования. Продолжительный прием психотропных средств может нивелировать клинику соматических расстройств, например, длительный прием противоэпилептических средств нередко приводит к повышению болевого порога, и это маскирует острое начало патологии. В этих случаях независимо от жалоб пациента следует один раз в 6 месяцев повторять общие анализы мочи и крови и проводить терапевтический осмотр. В латентном виде у психически больных протекает и туберкулез, риск которого повышается при непрерывном пребывании в стационаре более года. Большинство психопатологических расстройств искажает клинику соматических заболеваний. Описаны случаи, когда пациенты с шизофренией не испытывали болей при перфорации язвы желудка, у них также чаще отмечаются безболевые формы инфарктов миокарда. При алкогольном психозе, особенно мусситирующем делирии, более чем в 60 % отмечаются пневмонии, а при болезни Альцгеймера скорость нарастания трофических расстройств и образование пролежней иногда носит катастрофический характер. При первичном телесном осмотре психиатр должен обращать внимание на возможные следы инъекций психоактивных препаратов, порезы и самоповреждения, травмы головы и татуировки.
Неврологические симптомы при психических расстройствах имеют особое значение при побочном действии психотропных препаратов, при осмотре перед назначением ЭСТ и других коматозных методов, при эпилепсии для выяснения локализации очага, при диагностике органических расстройств, которые могут привести к психопатологическим изменениям.
5.2. Нейроморфология
Любая психическая деятельность в целом основана на деятельности мозга.
Нейрон. Простейшие составляющие нервной системы — нейроны. Они обладают уникальной особенностью связываться друг с другом. Составляющие части нейрона: ядро, содержащее генетическую информацию данного нейрона и контролирующее процессы обмена веществ, дендриты, аксон. С аксонами связаны специфические функции нейронной передачи. Аксон передает информацию, пересылая электрический заряд от одного конца нейрона к другому. Передача нервных импульсов — электрохимический процесс: электрический, пока ток идет по аксону, и химический в синапсе. На концах аксона находятся нервные окончания. Большая часть окончаний одного нейрона не соприкасается вплотную с дендритами следующего. Разделяющее их пространство называется синапсом.
Синаптическое соединение нейронов (в середине — область синапса при большем увеличении). Терминальная бляшка пресинаптического нейрона содержит пузырьки с запасом нейромедиатора и митохондрии, являющиеся энергетическим запасом клетки:
1 — синаптические пузырьки; 2 — синаптическая щель; 3 — пресинаптическая мембрана; 4 — постсинаптическая мембрана; 5 — митохондрии
Синапс. Синапс — область соединения между окончанием аксона одного нейрона и дендритами или телом другого. Каждый нейрон образует до 800—1000 синапсов с другими нервными клетками, плотность контактов в сером веществе мозга составляет более 600 млн. на 1 куб. мм.
Место перехода нервного импульса с одного нейрона на другой называется синаптической щелью, которая с одной стороны ограничена пресинаптической мембраной нейрона, передающего импульс, а с другой — постсинаптической мембраной дендрита или тела другого нейрона, принимающего сигнал. Ширина составляет от 20 до 50 нанометров.
Архитектоника коры головного мозга с учетом доминантного и недоминантного полушарий отчетливо связана с поведением,
При большинстве функциональных психических расстройств патоморфологические изменения в головном мозге не убедительны, хотя существует описание расширения желудочков мозга при шизофрении, а также нарушение микроструктуры при диссоциативных расстройствах. При органических психических расстройствах патоморфологические данные зависят от нозологии.
Таблица 6. Поведенческие и психологические симптомы корковых поражений
| Доля | Функции | Дисфункции |
| Фронтальная | Реципрокно связана с моторной, сенсорной и эмоциональными областями коры, контроль контрлатеральных движений, речь (доминантное полушарие), критика, абстрактное мышление, память, концентрация, суждения и другие высшие корковые функции | Синдром лобных долей включает неадекватное и необычное поведение, раздражительность и лабильный аффект, недостаточную мотивацию поступков, трудности при сосредоточении, снижение памяти и интеллекта, снижение критики, заострение эгоистических интересов. Плоский и стереотипный юмор, моторная афазия (поражение центра Брока — нижнелобная извилина доминантного полушария). Апрозодия (недоминантное полушарие), контрлатеральная моторная слабость и замедление движений, контрлатеральная апраксия |
| Височная | Память (особенно область гиппокампа) | Нарушение памяти (билатеральное) понимания речи, контроля сексуального и агрессивного поведения, афазия Вернике — сенсорная (поражение доминантного полушария), синдром Клювера — Бьюси, апрозодия (поражение недоминантного полушария) |
| Сексуальное и агрессивное поведение | ||
| Понимание речи | ||
| Интерпретация вкусовых и ольфакторных ощущений | ||
| Теменная | Получает и идентифицирует информацию от тактильных рецепторов, обрабатывает визуальные и аудиальные ощущения, праксис | Оба или любое из полушарий: право-левая дезориентация, агнозия пальцев, астереоагнозия. |
| Доминантное полушарие: алексия, аграфия, аномия, идеокинетическая и кинестетическая апраксия, дискалькулия. | ||
| Недоминантное полушарие: поражение пространственных способностей, анозогнозия, неспособность опознать части тела — аутопагнозия, нарушение праксиса при одевании, конструировании, кинестетическая апраксия, игнорирование левого пространства | ||
| Затылочная | Интерпретация визуальных образов, визуальная память | Нарушенная пространственная ориентация, визуальные иллюзии, визуальные галлюцинации, слепота. |
| Псевдодиссоциативные (псевдоистерические) симптомы | ||
| Лимбическая система | Регуляция эмоций, памяти | Нарушение эмоций, амнезия, гиперкинетические расстройства, моторная расторможенность |
| Гипоталамус, гипофиз | Гормональная регуляция инстинктивной деятельности | Патология влечений, температуры, цикла сон — бодрствование |
| Ретикулярная формация и голубое пятно | Цикл сон — бодрствование, уровень аверсии и аттракции | Нарушение цикла сон — бодрствование, повышение уровня тревоги и страха |
5.3. Нейрофизиология
Электроэнцефалография (ЭЭГ)
ЭЭГ — показана при проведении дифференциальной диагностики между психическими расстройствами органического происхождения и психиатрическими синдромами, уточнении места расстройства при фокальных нарушениях головного мозга.
ЭЭГ обычно назначают больным с первичным психотическим эпизодом или больным с указанием в анамнезе на черепно-мозговую травму, пароксизмально возникающие психические нарушения со стереотипно повторяющейся симптоматикой, неврологические расстройства (нарушения сознания, нейроинфекции, осложнения в перинатальном периоде, судорожные приступы, сосудистые мозговые кризы).