Психиатрия
Шрифт:
— при подозрении на наркозависимость: определение алкоголя в выдыхаемом воздухе, анализ на содержание алкоголя в крови; на содержание лекарственных средств в моче, газовая хроматография — масспектрография;
— при назначении препаратов лития: развернутая формула крови, электролиты сыворотки крови, азот мочевины, содержание креатинина в крови, исследование тиреоидной функции, общий анализ мочи, ЭКГ, тест на беременность;
— при назначении электросудорожной терапии (ЭСТ): развернутая формула крови (включая определение гемоглобина), исследование химического состава крови, рентген грудной клетки и позвоночника, общий анализ мочи, ЭКГ.
Специальные лабораторные исследования
В диагностике психических заболеваний
К существенным находкам различных изменений в деятельности нейротрансмиттеров и/или их метаболитов можно отнести:
— связь импульсивной агрессивности или суицидального поведения (того и другого вместе) со снижением уровня концентрации метаболита серотонина — 5-HIAA в спинномозговой жидкости;
— у больных с биполярным расстройством, преимущественно в депрессивной фазе, обнаруживается низкий уровень содержания в суточном анализе мочи метаболита норадреналина — З-метокси-4-гидроксифенилгликоля;
— увеличение количества альфа-2 адренергических рецепторов в тромбоцитах при состоянии депрессии;
— уменьшение количества бета-адренергических рецепторных соединений на поверхности лимфоцитарных клеток при аффективной патологии;
— увеличение количества 5-НТ2А рецепторов в тромбоцитах у суицидальных больных, независимо от диагноза.
При шизофрении обнаружено нарушение цитотоксической функции печени, повышение чувствительности дофаминовых рецепторов при продуктивной симптоматике, гиперсекреция норадреналина и снижение уровня серотонина, а также нарушение кинетики трансметилирования, снижение активности моноаминоксидазы и активности дофамин-бета гидроксидазы. Также заметно увеличение бета-эндорфинов, изменение соотношений альфа- и бета-липопротеидов, нарушение метаболизма простагландинов. При аффективных расстройствах заметен отрицательный белковый баланс, гипергликемия, при мании повышается гормональный уровень, а при депрессии снижается. В связи с терапией препаратами лития важно знать его предельный уровень в плазме, он должен достигать 0,6–0,8 ммоль/л. При изучении биохимии электролитов при аффективных расстройствах выявлена внутриклеточная задержка натрия, изменения натрий-калий АТФазы, при депрессиях снижается уровень серотонина, дофамина и норадреналина, а также активность моноамиоксидазы. При изучении гормонального уровня наблюдается нарушение циркадного уровня экскреции мелатонина и кортизола. При эпилепсии заметно накопление продуктов азотистого обмена и накопление щелочных резервов крови. Типичными изменениями при алкоголизме являются изменения функций печени, белковые и ферментативные сдвиги.
При фенилкетонурии проводится проба Фелинга с треххлористым железом, которая считается положительной при окраске мочи в зеленый цвет. При подозрении на токсоплазмоз проводится проба Сербина — Фельдмана, при которой сыворотка крови не окрашивается метиленовым синим.
В связи с тем, что в психиатрии часто проводится анализ спинномозговой жидкости, важно знать ее норму. Норма давления составляет 300 мм водного столба стоя и 100–120 мм водного столба лежа. При объеме 120–150 мл, плотность 1,005—1,008, Ph 7,35—7,8. Снижение показателя характерно для менинго-энцефалита, а повышение — для прогрессивного паралича. В 1 мкл должно быть не более 3–5 лимфоцитов, если их больше, то это указывает на менингит. Норма белка 0,16—0,3 г/л, глюкозы 45–60 г/л, фосфора 3 г/л, азота 16–22 г/л.
Нейроэндокринные тесты
Изменения в основных процессах гормональной регуляции, которая чаще всего связывается с лимбико-гипоталамо-гипофизарной осью, могут служить косвенными показателями при основных психических заболеваниях. Это относится к базальной концентрации гормонов, их реакции на фармакологическое воздействие.
— тест дексаметазоновой супрессии,
— тест стимуляции секреции тиротропин-рилизинг гормона,
— ослабление реакции гормона роста (маркер депрессивного состояния),
— ослабление реакции пролактина на фенфлурамин метадон и L-триптофан (связано с возможным недостатком серотонина при депрессиии),
— изменение концентрации мелатонина в плазме крови и его концентрации в моче (используется при исследовании показателей функционирования норадренергической системы в связи с проведением антидепрессивной терапии).
Мониторинг уровня содержания лекарственного средства в плазме крови
Уровень оптимальной концентрации соответствует получению максимально возможной фармакологической реакции. Кроме того, существует взаимосвязь между уровнем концентрации препарата и точкой приложения его действия. Фармакокинетические и экзогенные факторы создают индивидуальные различия в количестве антипсихотического препарата, достигающего рецептора нервной клетки.
Безусловно, инструментальные методы никогда не заменят клиническую диагностику, но они играют существенную роль в случае выявления и количественной оценки биологических факторов, выбора варианта терапии, наблюдения за клинической реакцией на лечение.
Глава 6. Общая психопатология
Разделение психических функций в психологии и психиатрии является в значительной мере условным. На самом деле трудно определить, где проходит грань между памятью и сознанием, восприятием и мышлением, двигательной и волевой активностью. Тем не менее для реальной практики разделение имеет важное значение, поскольку позволяет выделить симптом и соответствующий ему аналог в нормальной психической жизни. В общей психопатологии выделяются расстройства сознания, личности, восприятия и воображения, мышления, памяти и внимания, двигательные и волевые (инстинктивные) расстройства, расстройства эмоций и аффекта, интеллекта. Симптомы этих расстройств складываются в психопатологические синдромы, которые, в свою очередь, могут представлять собой самостоятельный диагноз, например синдром деперсонализации-дереализации, или объединяются в нозологические единицы с более или менее изученной этиологией, патогенезом, эпидемиологией, клиникой и прогнозом. Все симптомы психопатологических расстройств имеют психологические аналоги, в частности, многие элементы конструкции расстройств сознания сходны со сновидениями.
6.1. Расстройства сознания
Определения
В психиатрии сознание определяется как способность к концентрации внимания и ориентировка в себе, времени и собственной личности (Я). Выделяют количественные и качественные расстройства сознания. Количественные расстройства: оглушение, сопор и кома. Качественные расстройства: делирий, онейроид, аменция, сумеречные расстройства сознания, амбулаторный автоматизм, фуга и транс, двойная ориентировка. Особые состояния сознания включают психосенсорные расстройства на фоне сужения сознания. Исключительные состояния сознания: патологическое опьянение, патологический аффект, особые этнические изменения сознания (амок, лоу, коро и т. д.). Выделяют также множественное сознание при многоличностном расстройстве.
История вопроса, норма и эволюция
Сознание в XIX веке определялось как совокупность знаний и опыта (сознание — совокупное знание). Однако Гераклит утверждал, что сознание следует ассоциировать с бурной рекой, по которой плывет человек, при этом, когда он всплывает, то может зафиксировать то, что творится на берегу, но через некоторое время он вновь опускается под воду, и тогда берег для него не существует. С.С. Корсаков считал, что сознание содержит активную сторону — отношение Я к внешнему миру. В настоящее время существует до 200 определений сознания, и поэтому можно говорить лишь о его моделях.