Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний

Кратохвил Станислав

Формы работы врача. Основным принципом работы является установление обратной связи, т. е. предоставление супружеской паре информации о поведенческих аспектах их взаимодействия, общения. Обратная связь должна быть дескриптивной, а не интерпретативной, должна касаться скорее функций реагирования партнеров в данном контексте, нежели предположительного более глубокого смысла этих реакций [Jacobson, 1977].

Пример: «Хелена, именно тем, что ты не реагировала на замечания Иржи, ты наказала его за стремление открыто говорить с тобой. Это не привело к хорошим результатам: но сравнению с его предыдущим поведением он стал меньше улыбаться, реже смотрит прямо в глаза…».

Обратная связь может быть только информативной

или содержать, кроме того, оценку.

«Ваша критика содержала негативную оценку его личностных черт».

Обратная связь может последовать сразу в виде комментария той или иной реакции или представлять собой общее заключение, сообщение наблюдений психотерапевта за какое-то определенное время.

Обратная связь может касаться нежелательного и желательного поведения. Необходимо подкреплять желательное поведение при решении проблем, похвалить супружескую пару за положительные реакции (вполне достаточно одобрить словами «отлично», «хорошо» или просто улыбкой, кивком головы). Критике нежелательного поведения должна предшествовать похвала за положительные проявления.

Другой методикой является инструктаж. Психотерапевт инструктирует супругов относительно того, какие изменения они должны внести в свое поведение при решении проблем. При необходимости врач может сам взять на себя роль одного из супругов и продемонстрировать ему более целесообразное, правильное реагирование.

Важно, чтобы партнеры сами опробовали новые способы общения, манеру поведения; врач при этом может их поправить и поддержать; таким образом, их реакции постепенно улучшаются.

Предпосылкой к освоению необходимых навыков служит ориентация супругов на сотрудничество, которое возможно лишь после отказа от первоначального намерения установить вину («кто из них виноват»). Этому часто способствует предварительное положительное социальное подкрепление. Каждому партнеру предлагают сделать для другого что-нибудь хорошее «даром», а также отмечать его (другого) положительные проявления. Goldstein (1976) считает, что уже простая ежедневная регистрация положительного поведения партнера с последующим ознакомлением его с результатами повышает частоту такого поведения.

9. Технические средства при освоении навыков общения

Использование различных вспомогательных средств при обучении общению способствует более быстрому освоению основных навыков и эффективному контролю. К ним относятся, например, письменные инструкции, формуляры соглашений, графики прохождения цикла обучения, дневники и руководства с наглядными примерами.

Инструкции. Они представляют собой письменное изложение рекомендаций и указаний, которые врач устно дает пациенту при его посещении; иначе супруги могут забыть какие-либо из них или использовать частично. Как врач, выписывающий лекарство, указывает на рецепте, сколько, когда и как его принимать, так и психотерапевт в этой инструкции, используемой в супружеской терапии, указывает партнерам, как они должны поступать дома.

Во время бесед в супружеской консультации определяется тип реакций или поведения, которому следовало бы научить партнеров (или, напротив, отучить от него), четко формулируются конкретные предложения (одно или несколько), которые записывают на карточке, и вручаются пациенту в качестве домашнего задания. Аналогично формируются основные предложения для другого партнера.

Например, в качестве главного недостатка установлено, что каждый из партнеров повторяет свои жалобы и не слушает другого.

После проведения сеанса правильно построенного общения можно написать на карточке каждому из партнеров для тренировки следующее;

1) попробуй понять, что партнер говорит;

2) дай партнеру понять, что ты его слышишь и уважаешь его мнение, даже если ты с ним не согласен;

3) спроси: «Что мы можем сделать, чтобы это улучшить?»;

4) сделай в этом направлении свои позитивные предложения, т. е. то, что ты охотно сделал бы для улучшения положения.

Письменное

соглашение. Если речь идет об изменениях поведения в направлении, желаемом для одного из партнеров, требуется прежде всего представить их в удобной для понимания и контроля форме. Нельзя, например, давать такие формулировки: «пусть он будет ко мне более внимателен», необходимо уточнить, что это значит (допустим, «каждый день должен выносить мусор, трижды в день мыть посуду»). Следует научить супругов четко определять свои требования и столь же ясно их формулировать.

При этом рекомендуется следующий подход: 1) от общих жалоб перейти к их спецификации; 2) далее от спецификации жалоб — к положительным предложениям; 3) затем от положительных предложений — к договору с перечнем обязанностей каждого из супругов.

Пособие по супружеской терапии содержит формуляры, в которые можно вписывать различные факты. Gottman и соавт. [1976) рекомендуют, например, специальный формуляр для перехода от жалоб к предложениям (табл. I). Liberman и соавт. (1976) использовали формуляр, в котором на левой стороне размещаются персональные обязательства супругов, а на правой — соответствующее каждому обстоятельству поощрение. Наиболее важные обязательства удобнее записать на отдельном листке, например, слева обязательства мужа, справа — жены. Эти обязательства требуют либо специальной награды, либо взаимного выполнения. В табл. 2 и 3 приведены примеры из нашей практики.

Таблица 1. Жалобы и предложений

Таблица 2. Супружеский договор Енды и Марии

Таблица 3. Супружеский договор Вацлава и Кветы

Schindler, Hahlweg, Revenstorf (1980) разработали формуляр, позволяющий ежедневно отмечать выполнение супругами условий договора (табл. 4).

< image l:href="#"/>

Таблица 4. Формуляр дли супружеского договора (контроль за выполнением)

График освоения навыков. Пациенты получают формуляры, в которых отмечают частоту желаемого (или нежелательного) поведения по отдельным дням. На основании полученных данных пациент или его партнер строит график освоения навыков решения проблем. На том же графике можно отмечать и планируемую частоту с целью определения расхождения с фактическим поведением или исходной (контрольной) частоты таких поступков до начала тренинга,

На рис. 3 представлен график частоты положительных поступков мужа, отмеченных женой; первые 5 дней — контрольный отрезок кривой до начала тренинга.

Рис. 3. Освоение навыков решения проблем в ходе тренинга

Дневники. Вместо графиков супруги могут использовать и дневниковые формы записей. Собственно, это могут быть ежедневные отметки о стремлении партнера достигнуть положительных изменений поведения. Например, пациент получает задание ежедневно отмечать, «что сегодня партнер сделал мне приятного» или «что из сделанного сегодня партнером мне понравилось». Записывающий, таким образом, тренируется в выявлении положительных аспектов поведения партнера. В супружеской консультации эти записи обсуждаются совместно с врачом, что служит дополнительным стимулом и способствует подкреплению желательного поведения партнера.