Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие
Шрифт:
Б. В. Петровский (1976) выделяет четыре стадии ишемии: 1) острых ишемических расстройств; 2) относительной компенсации кровообращения; 3) декомпенсации кровообращения; 4) необратимых изменений в тканях.
При компенсированной ишемии (за счет окольного кровотока) сохранены активные движения и чувствительность конечности. При некомпенсированной ишемии происходит утрата активных движений и чувствительность дистальнее места повреждения. Если в ближайшие 6–8 ч не восстановить кровоток в артерии
Признаком необратимых процессов является мышечная контрактура (пассивные движения невозможны, мышцы деревянистой плотности).
К местным симптомам кровотечения относятся: 1) локализация раны в проекции крупного сосуда; 2) излияние крови из раны; 3) отсутствие или ослабление периферического пульса на артериях поврежденной конечности по сравнению со здоровой стороной; 4) бледность и цианоз поврежденной конечности; 5) нарастающая припухлость (гематома) в области раневого канала; 6) увеличение объема конечности; 7) появление шума над гематомой или по ходу магистральных артерий; 8) постоянные боли в поврежденной конечности; 9) нарушения чувствительности; 10) похолодание конечности.
Уточнить диагноз повреждения сосудов можно с помощью артериографии.
Показаниями к артериографии являются: множественные, особенно мелкооскольчатые ранения в проекции артерий; закрытые повреждения конечности с сомнительной клиникой сосудистой травмы.
При лечении сосудистых повреждений необходимо решить несколько задач: 1) временно остановить кровотечение до момента оказания хирургической помощи; 2) произвести восстановление кровотока; 3) осуществить борьбу с инфекцией и лечебные мероприятия по поводу сопутствующих повреждений. Своевременность и качество проведения этих мероприятий оказывают существенное влияние на результаты лечения раненых с повреждениями крупных сосудов.
Временную остановку кровотечения осуществляют: с помощью кровоостанавливающего жгута, давящей повязки, тугой тампонадой раны, форсированным сгибанием конечности, пальцевым прижатием кровоточащего сосуда в ране или на протяжении. Чаще других методов применяют остановку кровотечения с помощью стандартных или импровизированных жгутов и давящей повязки.
По данным С. И. Банайтиса, во время ВОВ жгут без достаточных оснований накладывали в 25–35 % ранений, что иногда вызывало тяжелые осложнения вплоть до гангрены конечностей.
По данным С. С. Гирголава, только у 46 % раненых жгут лежал менее 2 ч.
Частота гангрены при жгуте, наложенном на срок до 2 ч, была менее 3 %, при 2–4 ч – 6 %, а при более длительном сроке – 22 %. Почти все раненые после быстрого снятия жгута, лежавшего более 10 ч, погибали от токсикоза.
При оказании первой врачебной помощи временную остановку кровотечения производят тугой тампонадой раны, наложением зажима в ране, обшиванием.
При ранениях вен для остановки кровотечения обычно достаточно давящей повязки.
Следующей важной задачей является определение величины кровопотери. Потеря 750–1000 мл
В порядке оказания первой медицинской помощи на рану накладывают асептическую повязку и производят иммобилизацию конечности стандартными шинами или подручными средствами.
Раненые с повреждениями кровеносных сосудов и временно остановленным кровотечением подлежат срочной эвакуации.
С увеличением времени с момента повреждения сосуда уменьшаются возможности полноценного восстановления функции конечности.
Для окончательной остановки кровотечения могут быть применены следующие способы: перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протяжении. Боковой шов, циркулярный сосудистый шов, пластика сосуда веной и протезирование выполняются на этапе специализированной медицинской помощи.
Перевязка сосуда в ране была описана Цельсом в I в. н. э., а затем в XVI в. Амбруазом Паре. Она является наиболее распространенным и самым надежным методом остановки кровотечений. Для перевязки сосудов в ране используются кровоостанавливающие зажимы Кохера, Бильрота и т. д. Вариантом перевязки сосудов в ране является его прошивание вместе с окружающими тканями – при невозможности изолированно захватить и выделить сосуд.
Перевязку на протяжении применяют в случаях невозможности перевязать сосуд в ране (при вторичном кровотечении в результате аррозии сосуда). Преимуществом такой перевязки является выполнение операции вдали от раны на неизмененных сосудах.
До войны в Корее (1950–1951 гг.) перевязка поврежденных сосудов являлась основным способом лечения ранений. Однако эта операция в 49–51 % сопровождалась развитием гангрены конечностей, особенно нижних. Если же после перевязки магистрального сосуда конечность оставалась жизнеспособной, то у 40 % таких пострадавших возникали функциональные и трофические расстройства – вследствие недостаточности ее кровоснабжения [Петровский Б. В., 1976].
На основании опыта ВОВ были выделены «критические» артерии, перевязка которых почти неизбежно заканчивалась ампутацией конечности.
Наиболее опасными являются повреждения следующих артерий: подключичной, подмышечной, плечевой, подколенной, бедренной, особенно в области гунтерова канала (выше места отхождения глубокой артерии бедра).
Применение сосудистого шва при лечении повреждений сосудов в мирное время привело к значительному снижению числа ампутаций.
Опыт хирургии мирного времени позволил широко применять сосудистый шов при огнестрельных ранениях магистральных артерий во время войны в Индокитае, Корее, Вьетнаме, на Ближнем Востоке.