Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие
Шрифт:
Течение раневого-процесса при повреждении плечевого сустава ввиду отсутствия сложных внутрисуставных образований в большинстве случаев оказывается благоприятным. Хирургическая обработка производится по общим правилам. Лечебная иммобилизация достигается наложением торакобрахиальной гипсовой повязки.
В случаях возникновения осложнений производят пункцию сустава для эвакуации гноя и введения антибиотиков.
Ранения локтевого сустава протекают более тяжело, особенно если они сопровождаются многооскольчатыми переломами и ранением сосудисто-нервного пучка.
Лечение включает иммобилизацию конечности глухой
Резекция выполняется только при значительном разрушении костей и обширном дефекте мягких тканей.
Вскрытие локтевого сустава осуществляют разрезом по гребню локтевой кости, через локтевой отросток. Сгибая руку, вывихивают в рану суставные концы и опиливают их в пределах здоровых участков.
Особенностью строения лучезапястного сустава является тесное соприкосновение капсулы с сухожилиями кисти и пальцев. Вследствие этого ранения лучезапястного сустава могут сопровождаться повреждением сухожилий.
Показания к удалению костных отломков возникают только при значительном раздроблении эпифизов предплечья и костей запястья.
По завершению операции вводят антибиотики и накладывают гипсовую повязку от середины плеча до головок пястных костей. После ликвидации острых явлений ее заменяют лангетой [Долинин В. А., Саркисов М. А., 1973].
Ранения тазобедренного сустава отличаются особой тяжестью. Глубокое залегание его среди мощных мышечных групп, прочная капсула и обширные околосуставные связки затрудняют распознавание ранения и возникающие осложнения. Недостаточное кровоснабжение шейки и головки бедренной кости, еще более ухудшающееся при их разрушении, способствует развитию некроза и остеомиелита. Поэтому такие ранения характеризуются высокой летальностью и плохими функционально-анатомическими исходами. Осложнения встречаются в 76.2 % случаев [Шапошников Ю. Г., 1984].
Хирургическая обработка ран тазобедренного сустава должна быть возможно более ранней и радикальной. Раны требуют широкого раскрытия, адекватного дренирования. Полость сустава вскрывается, костную рану обрабатывают, при этом сохраняя крупные фрагменты, имеющие значение для восстановления опорно-двигательной функции. При обширных повреждениях показана первичная резекция. На капсулу сустава может быть наложен шов, но остальную рану ушивать не следует.
Применяется гипсовая повязка с фиксацией тазобедренного сустава противоположной стороны. Противопоказанием к наложению глухой гипсовой повязки является подозрение на развитие анаэробной инфекции. В этих случаях следует применять скелетное вытяжение. Гипсовую повязку накладывают лишь после того, как минует опасность нагноения.
Анатомическими особенностями коленного сустава являются: поверхностное его расположение, отсутствие мышечных групп, окружающих сустав, и наличие множественных заворотов капсулы, где часто скапливается гнойное содержимое.
Хирургическая обработка заключается в широкой артротомии, удалении свободных отломков, инородных тел, краевой или типичной резекции с восстановлением капсулы сустава. Накладывается тазобедренная гипсовая повязка.
При развитии гнойных осложнений показана повторная артротомия с дренированием полости, верхнего и заднего заворотов. При разрушении суставных хрящей, деструкции костной ткани следует иссечь пораженные участки или выполнить вторичную резекцию [Сохиев О. Т., 1998].
Ранения голеностопного сустава. Диагностика
При значительном разрушении таранной кости и развитии в ней остеомиелита кость удаляют. В случае необходимости производят резекцию голеностопного сустава. Вскрывают суставную полость и вывихивают в рану концы костей, резецируют их. Накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Стопу устанавливают под прямым углом по отношению к голени.
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая врачебная помощь. Производятся противошоковые мероприятия: осуществляют переливание кровезаменителей или крови; обезболиваются места перелома или выполняются проводниковая и футлярная новокаиновые блокады или блокада поперечного сечения. Полностью разрушенная или висящая на кожном лоскуте конечность отсекается, мягкие ткани инфильтрируют раствором антибиотиков. Контролируют, исправляют, заменяют повязки и транспортные шины. Вводят столбнячный анатоксин и пролонгированные антибактериальные средства, заполняют первичную медицинскую карточку.
Квалифицированная медицинская помощь состоит из неотложных и отсроченных мероприятий I и II очереди.
• Неотложные мероприятия заключаются в окончательной остановке кровотечения путем перевязки сосудов в ране или на протяжении продолжения противошоковой терапии и вмешательства по поводу анаэробной инфекции.
• Срочные (или отсроченные) мероприятия I очереди сводятся к ампутациям при ишемическом некрозе конечности вследствие ранения магистральных сосудов, хирургической обработке ран, зараженных отравляющими веществами, и огнестрельных переломов. Осуществляется лечебная иммобилизация гипсовой повязкой огнестрельных переломов длинных трубчатых костей. При необходимости проводится скелетное вытяжение [Ткаченко С. С. и др., 1991].
Различают ампутации по первичным и вторичным показаниям. Показаниями к первичной ампутации являются: 1) полный или почти полный отрыв части конечности; 2) обширные и глубокие повреждения мягких тканей в сочетании с многооскольчатыми переломами костей и ранениями магистральных сосудов; 3) тяжелые и обширные внутрисуставные повреждения костей в сочетании с повреждением сосудов или обширными и циркулярными ожогами.
Ампутации конечности по вторичным показаниям производят в следующих случаях: 1) быстротекущие формы анаэробной инфекции; 2) распространенный инфекционный процесс в ране с образованием гнойных затеков и тяжелых форм сепсиса; 3) повторные кровотечения из аррозированных сосудов, не поддающиеся другим методам лечения; 4) некроз части конечности; 5) тяжелые формы гнойных артритов с септическим течением.
Ампутация конечности выполняется под местным обезболиванием или под наркозом, с наложением кровоостанавливающего жгута и выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в пределах жизнеспособности тканей. Перепиливание кости производят листовой или проволочной пилой Джигли, костный мозг не вдавливают.
На предплечье обе кости перепиливают на одном уровне.
На голени производят краевую резекцию гребня большеберцовой кости, малоберцовую кость усекают на 1.5–2.0 см проксимальнее большеберцовой.