Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие
Шрифт:
Огнестрельные ранения опорно-двигательной системы
По нашему мнению, наиболее полной представляется классификация, разработанная в годы ВОВ.
• По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные.
• По характеру ранения: сквозные, слепые, касательные.
• По виду перелома:
1) неполные (дырчатые, краевые);
2) полные: а) поперечные, продольные, косые; б) вколоченные, крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, раздробленные.
• По локализации ранения кости:
1) верхняя треть;
2) средняя треть;
3) нижняя треть.
• По
1) мягких тканей: а) с обширными повреждениями, б) с незначительными повреждениями;
2) крупных сосудов: а) с повреждениями, б) без повреждений;
3) нервов: а) с повреждениями, б) без повреждений;
4) суставов: а) с повреждениями, б) без повреждений.
При огнестрельных переломах естественно возникает травма костного мозга. Выделяют такие зоны его поражения: 1) зона сплошной геморрагической инфильтрации; 2) зона сливных кровоизлияний; 3) зона точечных кровоизлияний; 4) зона жировых некрозов [Ткаченко С. С. и др., 1977].
В зависимости от скорости ранящего снаряда разрушение кости может распространяться до 7 см и более в стороны от раневого канала.
При современных ранениях возрастает удельный вес множественных переломов.
В годы ВОВ частота крупнооскольчатых переломов была высока. Особенно при касательных ранениях вследствие действия «бокового удара». Не редки и так называемые продольные переломы, которые могут распространяться до сустава. Это значительно утяжеляет состояние раненого из-за возможности развития гнойного артрита.
При любом ранении достаточно четко проявляются общие изменения со стороны нервной, сосудистой и дыхательной систем. Возникают существенные сдвиги в обменных процессах. Ранения трубчатых костей сопровождаются выраженной анемией, возникающей не только за счет кровопотери, но и за счет угнетения кроветворения. Нередки восходящие тромбофлебиты и эндартерииты. Наиболее точное представление о виде перелома, величине и характере смещения отломков может дать рентгенологическое исследование.
У раненых с огнестрельными переломами часто встречаются пневмонии (22.5–51.9 %), значительная часть которых носит эмболический характер [Федорова О. Н., 1951].
Инородные тела – осколки ранящих снарядов, пули и т. д. – при первичной хирургической обработке можно обнаружить у 17 % раненых. При рентгенологическом контроле возможность их выявления возрастает до 76.8 %.
Среди раненых с инородными телами возникновение анаэробной инфекции было существенно выше. Так, от нее умерли 23.5 %, от сепсиса – 29.2 %. При отсутствии в ране фрагментов ранящих снарядов – 9.8 % и 17 % соответственно [Шапошников Ю. Г., 1981].
Диагностика переломов основана на прямых и косвенных признаках. К прямым относятся: 1) резкая деформация конечности; 2) патологическая подвижность; 3) крепитация; 4) укорочение длины конечности; 5) наличие костных отломков в ране.
Определенную диагностическую ценность имеют и косвенные признаки: 1) нарушение функции конечности; 2) припухлость (кровоизлияние); 3) болезненность при пальпации; 4) направление раневого канала.
Основные принципы лечения огнестрельных переломов включают:
– ранняя иммобилизация стандартными
– профилактика шока и борьба с ним;
– остановка кровотечения, стабилизация состояния, обезболивание;
– использование специфических сывороток и антибиотиков для предупреждения инфекции и борьбы с уже развившимися раневыми осложнениями;
– возможно более раннее оказание квалифицированной и специализированной хирургической помощи [Еланский Н. Н., 1950].
В условиях жаркого климата высокогорья к этим мероприятиям необходимо было присоединить адекватную инфузионную терапию, предложенную П. Н. Зубаревым (1974), Д. М. Суровикиным (1982). Каждому раненому должно быть налажено внутривенное вливание (из расчета 20–40 мл на 1 кг веса) смеси следующего состава: полиглюкин, 0.9 % раствор хлорида натрия (или Рингера – Локка), 5 % раствор глюкозы – примерно в одинаковых количествах.
Если нет сопутствующих ранений живота, пострадавшим дается вода с добавлением 2.5 г хлорида натрия и 0.5 г хлорида калия на 750 мл.
Хирургическая обработка огнестрельного перелома
В годы ВОВ при хирургической обработке огнестрельных ран конечностей применяли в основном местную анестезию. Сейчас для этой цели используют современный наркоз. Могут быть избраны и другие методы анестезии, в том числе и перидуральная.
Одной из основных задач хирургической обработки огнестрельного перелома является удаление нежизнеспособных тканей. Иссечение кожи должно производиться экономно. Наносятся Z-образные разрезы на фасции. Тщательно иссекают разрушенную мышечную ткань до границы с жизнеспособными волокнами [Апанасенко Б. Г. и др., 1981].
Свободно лежащие костные отломки удаляются. Если отломок не потерял связи с оставшейся костью, его следует уложить на свое место. Осторожно репонируют отломки, стараясь не вызвать дополнительной травмы тканей, обильно промывая их антисептическими растворами и антибиотиками [Гринев М. В. и др., 1983; Дедушкин В. С. и др., 1991].
Для минно-взрывных ранений характерны сочетанные повреждения. Типичны отрывы дистальных отделов конечностей (рис. 18), множественные осколочные ранения мягких тканей, сосудов и нервов, повреждения внутренних органов, массивная кровопотеря и травматический шок.
Протяженность убывающих разрушений мягких тканей под действием взрывных газов достигает, например, при отрыве стопы 7–20 см. Внутри бронированной техники наносятся множественные переломы, в том числе черепа и позвоночника, баротравма, а также повреждения органов (сердца, легких, спинного мозга и почек) [Шаповалов В. М., 2000].
Предметом особого внимания являются огнестрельные переломы голени и бедра, которые представляют собой наиболее тяжелый вид боевой травмы опорно-двигательного аппарата человека (рис. 19, 20). По данным военно-полевых хирургов многих поколений, лечение раненых этой категории сопряжено с трудностями, связанными с тяжелым состоянием пострадавших и высокой частотой гнойных осложнений [Пирогов Н. И., 1878; Юдин С. С. и Петров Б. А., 1942; Шаповалов В. М, 2000].