Расследование происшествий на производстве
Шрифт:
Первая причина – пострадавший не обучен применению средств подмащивания. И что? В критическом факторе говорится про неприменение страховочной привязи. Тогда при чем тут средства подмащивания? Как минимум, налицо неудачная формулировка [12] .
Вторая причина – «отсутствие контроля» – встречается во многих результатах расследований происшествий, но она всегда нуждается в уточнении: «О каком контроле идет речь?», «А что, он должен осуществляться непрерывно и за каждой операцией?». Как правило, контроль – мера системная, но возможны и отдельные, конкретные, обязательные
12
Великий русский писатель Л.Н. Толстой говорил: «Неясность слова есть неизменный признак неясности мысли». В данном случае, вероятно, при расследовании установили что-то релевантное настоящей причине, но отсутствие полной ясности и понимания привело к неоднозначности формулировки непосредственной причины.
Корректными или, по крайней мере понятными, установленными причинами следует считать неприменение страховочной привязи и продолжение работы при явном нарушении правил.
СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ:
– недостаточный контроль со стороны руководителя и производителя работ,
– Пострадавший не ознакомлен под подпись с инструкцией по монтажу и демонтажу верхнего привода «TESCO». Инструкция не пересматривалась с 2011 г. В бригаде нет документа, описывающего порядок действий для безопасного выполнения данной операции,
– ответственный производитель работ не исполнил в полной мере своих обязанностей по обеспечению безопасности на высоте.
Прокомментируем: в системные причины, как и в непосредственные, включили недостаточный контроль. Это свидетельствует об отсутствии четкого понимания, чем непосредственная причина отличается от системной. Следующая выявленная причина связана с инструкцией, но содержит в себе 3 отдельных тезиса, в результате неясно, в чем именно проблема: то ли в том, что пострадавший не ознакомлен с инструкцией, то ли в том, что инструкция устарела, или в том, что инструкция по безопасному выполнению данного вида работ вообще отсутствует, в т. ч. в бригаде. Смешивать в одну причину эти 3 взаимоисключающие позиции, по меньшей мере, ошибочно.
Корректной из всех приведенных выше системных причин можно считать только ту, что производитель работ не исполнил в полной мере своих обязанностей. Однако и здесь в формулировке использованы туманные обороты «в полной мере», «свои обязанности». Акт расследования происшествия же обязан быть предельно точным, конкретным и однозначно понимаемым документом.
ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ:
– выполнение работ на высоте без средств индивидуальной защиты (страховочная привязь) приводит к серьёзным травмам или гибели людей.
– не оценены существующие опасности и не предприняты меры по их исключению либо снижению их воздействия.
Прокомментируем: если вспомнить аналогичный разбор предыдущих происшествий, станет ясно, что делать это снова в настоящем
1.3.3. Примеры расследования происшествий для самостоятельного анализа
В настоящем разделе мы не собираемся утомлять читателя собственным анализом и критикой чужих результатов расследования происшествий, а предлагаем вам провести следующую самостоятельную работу:
– необходимо изучить краткое описание происшествий, результаты расследования и оценить, правильно ли определены критические факторы, непосредственные и системные причины, извлеченные уроки. Что следовало бы добавить? Где допущены ошибки? Что непонятно?
Краткое описание происшествия:
– Помощник мастера буровой дал задание вахте проработать ствол скважины до забоя с проведением промывки.
Вахта бурильщика после выдачи задания заступила на смену. Работники, находившиеся на кустовой площадке, услышали громкий «хлопок» в районе насосного блока.
– Прибежав к месту, откуда раздался «хлопок», они увидели лежащего на земле без сознания помощника бурильщика с кровоточащей раной на голове. Рядом с ним находились газоанализатор и углошлифовальная машинка. Неподалеку от пострадавшего валялась деформированная бочка из-под смазочной добавки для буровых растворов. В результате происшествия сотрудник получил травмы.
Место происшествия показано на рис. 1.5.
Рис. 1.5. Фото с места происшествия.
КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: Резка бочки с парами газовоздушной смеси искрообразующим инструментом.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ:
– помощник мастера буровой не обеспечил контроль за доступом к инструменту,
– помощник мастера буровой не обеспечил контроль за хранением электроинструмента,
– отсутствие контроля со стороны бурильщика эксплуатационного и разведочного бурения и помощника мастера буровой за действиями сотрудника, осуществляющего производство работ.
СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ:
– отсутствие контроля со стороны бурильщика эксплуатационного и разведочного бурения и помощника мастера буровой за действиями сотрудника, осуществляющего производство работ,
– отсутствие контроля за хранением электроинструмента и доступом к нему.
ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ: руководитель не является полноценным лидером.
Краткое описание происшествия:
– При проведении работ по демонтажу буровой установки на геологоразведочной скважине с высоты 5 метров – площадки обслуживания устьевого желоба буровой установки – упал вышкомонтажник.
– В результате падения пострадавший получил травмы различной степени тяжести.
Место происшествия показано на рис. 1.6.