Расследование происшествий на производстве
Шрифт:
– «Как только будут установлены причины происшествия, необходимо сразу разработать корректирующие меры с целью предотвращения повторения подобных происшествий.
– Корректирующие меры должны четко определять планируемые действия, их приоритетность, устанавливать практические, реальные и достижимые цели, устранять или уменьшать риск, определять конечный результат.
– При разработке корректирующих мер необходимо учитывать вероятность воздействия источника опасности, тяжесть последствий от воздействия источника опасности, частоту воздействия источника опасности и затраты».
Практика применения
– разнообразие применяемых терминов и, соответственно, их определений. Причины бывают разные, но в целом все общепринятые подходы формулируют 3 принципиально разных вида: а) лежащие в основе происшествия – и их обычно единицы; б) непосредственные причины – их может быть сколько угодно, все зависит от расследуемого происшествия; в) системные причины, которые надо искать в системе производственной деятельности, в результате которой произошло происшествие;
– указание на необходимость наличия причинно-следственных связей и доказательности для причин по отношению к установленным фактам, но отсутствие упоминания о взаимосвязи между 3 видами причин, а также критериев, по которым можно быстро и легко отличить причину непосредственную от системной или коренной;
– меры коррекции и корректирующие мероприятия, согласно общепринятой методологии, должны иметь связь с причинами, но требуется больше конкретики, т. к. термин «связь» может быть по-разному истолкован, а мероприятие должно соответствовать критериям SMART (см. глоссарий). Без заданной и однозначно понимаемой связи между причиной и корректирующим мероприятием затруднительно определить само мероприятие;
– при обилии методов поиска причин происшествия, установленных фактов и других источников отсутствуют правила, на основании которых можно было бы определенно относить выявленные причины к одному из 3 упомянутых видов и проверять корректность уже осуществленного распределения. Это важно, в том числе и потому, что расследование проводится группой специалистов и у них должен быть единый подход к работе, а также возможность самоконтроля и проверки результатов действий коллег.
Итак, рассмотрев сложности и проблемы, с которыми приходится сталкиваться следователям, используя общепринятую методологию при определении причин происшествий и разработке мер коррекции и корректирующих мероприятий, мы можем сделать ряд напрашивающихся выводов.
Для определения причин происшествия и разработки мероприятий, отвечающих критериям SMART, необходимо:
– унифицировать применяемую терминологию, а также расширить и детализировать ее определения, сопроводив их примерами и упражнениями,
– формализовать и описать связи между результатами расследования происшествий на всех этапах процедуры,
– выработать критерии, которым каждый вид причин должен соответствовать и с помощью которых их можно различать между собой.
1.3. Примеры происшествий и результаты расследования
Чтобы мотивировать читателя на изучение и дальнейшее применение РОП при расследовании происшествий, важно показать, «что не так» в текущей общепринятой практике. Необходимо отметить, что она имеет и много положительных свойств, одно из которых заключается в том, что такая практика вообще есть. В целом, поставленные перед расследованием цели довольно часто достигаются. Но существуют и области, требующие улучшений.
Понять, где и что следует усовершенствовать, можно, если проанализировать результаты расследования характерных и «простых» происшествий, которые были, есть и будут в обозримой перспективе.
1.3.1.
Рассмотрим случаи самого обычного спотыкания о дверной порог, которые встречаются как в быту, так и на производстве. Подобные происшествия не редкость, и при этом они почти никогда не регистрируются и не расследуются должным образом. Поводом для проведения именно расследования, как правило, является формальная необходимость, если спотыкание привело к травме.
Разберем один пример. В какой-то Компании, расположенной в городе N-ске, на кухне в столовой находится «безобидный» порог, см. фото на рис. 1.2.
Рис. 1.2. Порог в дверном проёме на кухне столовой.
Однажды работник споткнулся об указанный порог и при падении получил травму. Именно наличие травмы, очевидно, и стало причиной регистрации и дальнейшего расследования данного происшествия.
В акте расследования подобный случай может быть описан, например, следующим образом:
– При передвижении внутри столовой из горячего цеха в пекарский сотрудница (пекарь) споткнулась о дверной порог, что привело к ее последующему падению на кафельный пол. В результате чего пострадавшая получила травму [9] …
9
Для нас при разборе данного происшествия совершенно не имеет значения характер и тяжесть травмы. Важно, однако, понимать, что, судя по фото на рис. 1, нельзя исключать вариант тяжелой травмы, т. к. пол мог быть скользким, а при падении существует вероятность дополнительно получить удар, например, по голове, каким-либо из предметов, находящихся в проходе за проемом.
Расследование, проведенное по всей форме, дало следующие результаты [10] :
КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: Действие – пешее движение пострадавшей через дверной порог. Условие – наличие порога в дверном проеме.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ:
1. Пострадавшая не заметила препятствия на своем пути;
2. Выполнение рутинной и монотонной работы привело к отвлечению внимания пострадавшей.
СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ: не установлены.
10
В данном случае будем придерживаться единой терминологии, упомянутой в п. 1.1: КРИТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ; НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ; СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ; КОРРЕКТИРУЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ.
В качестве уроков, извлеченных из данного происшествия указано:
– Невнимательность работника при передвижении приводит к травмированию,
– Не оценены существующие опасности и не предприняты меры по их исключению либо снижению их воздействия.
В переводе с бюрократического языка на русский результаты расследования можно сформулировать следующим образом:
– работница сама виновата, надо быть внимательнее и смотреть под ноги.
Вполне возможно, что в процессе расследования данного происшествия комиссия задавала много вопросов и выявила достаточно иных причин и факторов, но мы при анализе результатов будем опираться только на то, что зафиксировано в акте.