Расследование происшествий на производстве
Шрифт:
Далее в «Положении РН-АЭРО» приводится классификация документов, аналогичная представленной в «Регламенте ИНК», но с некоторой детализацией. Таким образом, на основании изучения внутренних документов нефтегазовых компаний можно сделать вывод, что общепринятая методология делает акцент на необходимости проведения оперативного и тщательного анализа, а также предлагает разумные варианты классификации документов, однако практических рекомендаций, как определить круг изучаемых документов, в ней нет. На основании представленных классификаций потенциальный объем материалов для изучения может
Таким образом, сформулируем еще одну проблему общепринятой методологии расследования происшествий:
Требуются эффективные рекомендации по определению перечня имеющих отношение к происшествию документов, фиксирующих:
– фактическое состояние пострадавших, участников происшествия, объектов, на которых произошло происшествие,
– организацию работ,
– состояние вопросов в части охраны труда, промышленной безопасности и окружающей среды.
Следующий элемент общепринятой методологии – «описание обстоятельств происшествия». Кратко, емко и по делу это раскрыто в «Требованиях ГПН-С»:
– «После проведения осмотра места происшествия, опроса и изучения документальных и вещественных доказательств необходимо объективно и полно изложить обстоятельства происшествия. Тщательное описание обстоятельств создает правильные предпосылки для выяснения действительных причин происшествия и позволяет в дальнейшем проводить всесторонний анализ. При изложении обстоятельств должны быть отражены все основные установленные факты происшествия. Предположения, домыслы, догадки и сомнительные утверждения не допустимы».
«Описание обстоятельств происшествия» во внутренних нормативных документах других компаний может называться «документированием обстоятельств происшествия», а в отчетах, содержащих итоги расследования, данная информация бывает изложена, например, в разделе под названием «установленные факты». Проблема с описанием обстоятельств происшествия та же, что и в случае с осмотром места происшествия, опросом причастных лиц и анализом документов – это отсутствие четкого ответа на вопрос: что именно следует относить к обстоятельствам происшествия, которые достойны поиска, изучения и фиксации/документирования в установленных фактах?
На практике достаточно распространена ошибка в актах расследования происшествий, когда в установленные факты пишут все, что «накопала» комиссия по расследованию. С одной стороны, часто такая не имеющая прямого отношения к делу информация сама по себе представляет определенную ценность и ее жалко выбрасывать в урну, с другой стороны, перегружать документы, содержащие результаты расследования, вредно, т. к. за обилием «воды» и важных, но не играющих никакой роли применительно к расследованию деталей – сложно сформулировать причины происшествия и продумать корректирующие мероприятия.
Итак, можем выделить еще одну проблему общепринятой методологии расследования:
Требуются
Хорошим примером четких требований к описанию обстоятельств происшествия является «Анализ Газпром», в котором указано, что в результате документирования на месте происшествия должны быть собраны следующие данные:
– дата и время прибытия на место происшествия;
– наименование подразделения, цеха, участка, рабочего места или участка местности, где произошло происшествие;
– дата, смена и время и(или) интервал времени, когда произошло происшествие;
– географические координаты и описание места происшествия, случившегося вне места постоянного базирования подразделения;
– задание, которое выполняли работники, часть задания или операция, при которой произошло происшествие, режим работы оборудования в это время;
– вовлеченные в происшествие работники и их роли, очевидцы происшествия;
– оборудование, инструмент и приспособления, средства измерений, блокировки и сигнализации, которые имели или могли иметь отношение к происшествию, и их состояние;
– перечень средств коллективной и индивидуальной защиты и их состояние;
– копии соответствующих листов и титульных листов учетной документации (журналов, бланков, актов, отчетов, удостоверений, скриншотов данных информационных систем и т. п.), в которых зарегистрированы имеющие или предположительно имеющие отношение к происшествию данные о технологическом процессе, проводимой операции, выполняемом задании, записи автоматических регистраторов;
– результаты опроса участников и очевидцев процесса;
– факторы окружающей среды, которые имели или могли иметь отношение к происшествию: температура, освещенность, влажность, погодные условия и прочие факторы, существенные для конкретного события;
– схема места происшествия с отражением расположения существенных для анализируемого происшествия людей и объектов и указанием расстояний между ними;
– другие данные, имеющие отношение к происшествию.
Такая детализация требований к документированию в «Анализ Газпром» важна для практического применения, однако не устраняет необходимость в критериях для включения установленных фактов в описание происшествия.
Следующим элементом общепринятой методологии расследования происшествий является «Построение временной шкалы». Все упомянутые нами внутренние нормативные документы по расследованию происшествий, принятые в различных компаниях, содержат соответствующий пункт. Временная шкала строится после установления всех фактов, «имеющих отношение к происшествию, основанных на опросе очевидцев происшествия, должностных лиц, состоянии технологического оборудования, сетей/систем, результатах экспертизы, технических расчетов, исследований, испытаний и показаний КИПиА» «Положении РН-АЭРО». «Регламент ИНК» рекомендует применять шаблон построения шкалы хронологии событий показанный на рис. 1.1.