Расследование происшествий на производстве
Шрифт:
Рис. 1.6. Фото с места происшествия.
КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: действие – нахождение сотрудника на высоте 5 метров, условие – рабочее место не оборудовано анкерными линиями и точками для крепления страховочной привязи.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ:
– вышкомонтажник при нахождении
– руководитель отсутствовал при проведении работ,
– не было организовано безопасное производство работ (установка необходимых точек для крепления фалом страховочной привязи).
СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ:
– руководитель не провел оценку рисков и не определил источники опасности перед началом работ,
– в проекте производства работ на высоте при монтаже/демонтаже буровых установок конкретно не прописаны все меры безопасности.
ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ:
– выполнение работ на высоте без применения средств защиты от падения приводит к травматизму,
– не применено страховочное оборудование при работе на высоте.
Краткое описание происшествия:
– На федеральной трассе водитель автомобиля УАЗ 23632 подрядной организации, выполняя левый поворот, в нарушение требований дорожного знака 4.1.1 «движение прямо», пересек сплошную линию разметки и столкнулся с легковым автомобилем (третье лицо), движущимся в попутном направлении и выполнявшим маневр обгона в нарушение требований дорожной разметки 1.1 «сплошная».
– В результате дорожно-транспортного происшествия пострадавших нет, все участники были пристёгнуты ремнями безопасности. Автомобили получили механические повреждения, исключающие самостоятельное движение.
Место происшествия показано на рис. 1.7.
Рис. 1.7. Фото с места происшествия.
КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: действие
– выполнение манёвра «поворот» на примыкающую дорогу водителем транспортного средства УАЗ 23632, не убедившимся в отсутствии движения других транспортных средств,
– выполнение манёвра «обгон» водителем транспортного средства Киа Рио (третье лицо) в зоне действия дорожной разметки, запрещающей данный маневр.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ:
– водитель транспортного средства УАЗ 23632 нарушил пункт 1.3 ПДД РФ, а также выполнил маневр, не убедившись в том, что не создает помех другим участникам дорожного движения,
– водитель транспортного средства Киа Рио (третье лицо) нарушил пункт 1.3 ПДД, а также не убедился, что при совершении маневра не создает помех другим участникам
СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ:
– в подрядной организации не организовано осуществление контроля за прохождением водителями обязательного психиатрического освидетельствования при приёме на работу,
– водитель транспортного средства УАЗ 23632 проигнорировал ранее определенный источник опасности, связанный с запретом левостороннего поворота,
– в подрядной организации отсутствует система контроля за водителями перед выходом на линию/в рейс (водители не проходят предрейсовый/послерейсовый медицинский осмотр, транспортные средства не проходят предрейсовый/послерейсовый технический осмотр).
ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ:
– несоблюдение водителями Правил дорожного движения приводит к дорожно-транспортным происшествиям.
– водитель не оценил существующие опасности и не предпринял мер по их исключению либо снижению их воздействия.
1.4. Недостатки общепринятой методологии и результатов ее применения
В настоящем разделе мы подведем итоги того, что обсуждалось выше, в том числе проведенного анализа общепринятой методологии расследования происшествий и ее применения на примерах расследования характерных, часто встречающихся и «простых» происшествий.
Чтобы не создавать излишне негативный фон, отметим, что существует огромная положительная практика применения описанных подходов к расследованию производственных происшествий и как ее следствие качественные акты расследований с корректно установленными критическими факторами, непосредственными и системными причинами, а также эффективными мерами коррекции и корректирующими мероприятиями. Один из таких примеров мы подробно разберем в главе 4. Качественные расследования обеспечиваются 2 группами факторов:
1. Привлечение в группу (комиссию) по расследованию опытных, мотивированных, заточенных на результат специалистов и экспертов, в совокупности обладающих широким кругозором как с точки зрения специфики расследуемых происшествий, так и в области организации производственной деятельности и методов проведения осмотра, опроса, документирования и установления причин.
2. Множество апробированных методик (с качественными учебными материалами и опытными преподавателями, доступными учебными организациями), поддерживающих проведение процедуры расследования (осмотр, опрос, документирование, установление причин).
Обычно происшествие расследуется тем качественнее, чем более тяжелые последствия оно повлекло за собой.
Но правда в том, что наряду со множеством положительных не меньше и не очень успешных примеров расследования происшествий. Случаи, приведенные в п.1.3, наглядно это демонстрируют, а найти их не составило никакого труда – достаточно было взять первые попавшиеся под руку примеры из текущей рутины, подходящие для разбора в качестве негативных моделей. Мелкие происшествия без серьезных последствий, как правило, расследуются менее тщательно, в том числе по причине большого количества таких случаев, а зря: ведь часть из них потенциально может привести к тяжелым последствиям.
Конец ознакомительного фрагмента.