Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Общепринятым критерием оценки эффективности скрининга рака легкого является снижение смертности от этого заболевания в популяции. Другие показатели, такие как 5-летняя выживаемость или общая смертность, страдают от погрешностей статистического анализа, не позволяющих оценить истинный вклад скрининга в увеличение продолжительности жизни больных раком легкого.

Два крупных рандомизированных исследования эффективности рентгенографического скрининга рака легкого были предприняты во второй половине прошлого века: National Cancer Institute (NCI) May Lung Project и Czechoslovakian study. Результаты обоих исследований оказались практически одинаковыми.

Многоцентровое исследование, проведенное NCI между 1971 и 1983 г., включало более 10 000 пациентов из группы риска: мужчины старше 45

лет, длительно и интенсивно курящие. Исследования проводили в трех медицинских центрах на территории США и в одном центре в Чехословакии. При первоначальном рентгеновском исследовании рак легкого был выявлен у 0,73% из них. После исключения более 1000 участников программы из-за сопутствующих медицинских или социальных проблем, оставшиеся под наблюдением клиники Mayo пациенты были рандомизированы в две одинаковые по численности группы. В первую, группу скрининга, включены пациенты, которым было рекомендовано выполнять рентгенографию легких и анализ мокроты каждые четыре месяца. Вторую, контрольную группу, составили пациенты, которым рекомендована обычная для того времени практика ежегодного выполнения рентгенографии легких и анализа мокроты.

Частота выявления рака легкого в группе скрининга составила 5,5 случаев на 1000 в год. В контрольной группе рак легкого обнаруживали в 4,3 на 1000 обследованных пациентов. Резектабельность выявленных опухолей была выше в группе скрининга (46%), чем в контрольной группе (32%). Средняя выживаемость в группе скрининга была в 3 раза выше. Однако после 20 лет наблюдения смертность от рака легкого была практически одинаковой в обеих группах: 4,4 на 1000 в группе скрининга и 3,9 на 1000 в контрольной группе. Несоответствие между существенным увеличением продолжительности жизни и сохранением уровня смертности от рака легкого в группе скрининга имеет различные объяснения. Причиной может быть гипердиагностика опухолей в группе скрининга. Другим возможным объяснением является тот факт, что более 70% опухолей в группе скрининга были пропущены при предшествующей рентгенографии, однако в итоге у них была установлена I стадия опухолевого роста. Ряд исследований показал, что если опухоль пропускается при предшествующем исследовании, показатель выживаемости у таких пациентов оказывается выше.

Два из трех участвовавших центров исследовали эффективность использования цитологического исследования мокроты как дополнения к рентгенографии легких. Примерно у 10 - 15% пациентов в мокроте были обнаружены опухолевые клетки при отсутствии изменений на рентгенограммах. Интересно, что у всех этих пациентов выявляли центрально расположенный плоскоклеточный рак или смешанные формы рака с элементами плоскоклеточной опухоли. При этом прогноз в этой группе больных был лучше, чем у пациентов с выявленными при рентгенографии новообразованиями. Тем не менее ни одно из двух исследований не показало снижение смертности от рака легкого в группах скрининга.

Таким образом, результаты проведенных рандомизированных исследований свидетельствовали о том, что использование рентгенографии легких, цитологического исследования мокроты или сочетание двух этих методов приводит к понижению стадии рака легкого в группе скрининга, увеличению продолжительности жизни больных, повышению резектабельности, и, как следствие, повышению хирургической активности в отношении рака легкого. Однако основной вывод заключался в том, что скрининг рака легкого с использованием этих тестов не приводит к снижению смертности больных. Повторный анализ полученных результатов в 90-х годах подтвердил вывод о том, что с вероятностью 95% рентгенографический и цитологический скрининг рака легкого не влияет на смертность от этого заболевания.

В результате в большинстве клинических рекомендаций ежегодная рентгенография легких не рассматривается как метод скрининга рака легкого. Это положение о неэффективности рентгенографии в ранней диагностике рака легкого было автоматически перенесено на все скрининговые программы, в которых рентгенография применялась для диагностики патологии легких. Так, в рекомендациях ВОЗ указывается, что рентгенография легких не должна применяться для оценки грудной полости перед хирургическим вмешательством

или для контроля эффективности лечения пневмонии и т.п. Естественно, скрининг туберкулеза легких с помощью рентгенографии или ФЛГ был также признан неэффективным. Именно в этом заключалась причина разногласий между экспертами ВОЗ и отечественными фтизиатрами на протяжении последнего десятилетия прошлого века.

СКРИНИНГ РАКА ЛЕГКОГО С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НИЗКОДОЗНОЙ КТ

В ряде медицинских центров низкодозная КТ используется для скрининга рака легкого у пациентов с высоким уровнем риска развития этого заболевания. Систематическое повторение программ скрининга рака легкого с использованием низкодозной КТ в различных странах, с различными критериями включения, с использованием различного оборудования позволяет сделать некоторые выводы.

Прежде всего, низкодозная КТ позволяет выявлять значительно больше опухолевых образований в легких, чем рентгенография. Как минимум половина всех образований, видимых на аксиальных срезах, не определяется при рентгенографии. Причинами являются небольшие размеры очагов, низкая их плотность и отсутствие четких контуров, интерпозиция анатомических структур грудной клетки, прежде всего костей и крупных сосудов (рис. 5-31).

Во всех исследованиях отмечается исключительно высокий уровень диагностики опухолей I стадии, который обычно превышает 75%. Это означает, что КТ-скрининг рака легкого удовлетворяет одному из важнейших требований любых скрининговых программ диагностики - выявлению бессимптомно развивающейся опухоли в наиболее ранней стадии опухолевого роста.

Выявление рака легкого зависит от выбранных критериев включения. Наиболее высокие показатели достигаются при обследовании лиц старше 60 лет и пациентов с длительным стажем интенсивного курения. В среднем, рак легкого выявляется при первоначальном КТ-исследовании у 0,79%. Для сравнения, рак молочных желез выявляется на начальном этапе маммографического скрининга у 0,7 пациентов.

path: pictures/0531.png

Рис. 5-31. КТ: малый рак легкого. В верхней доле правого легкого определяется очаг размером 4 мм, невидимый при обычной рентгенографии. Морфологически установлен плоскоклеточный рак легкого.

Частота рака легкого значительно уменьшается при повторных исследованиях. В ряде исследований показана выявляемость до 0,2%, т.е. до половины и даже ¹/₄ от исходного уровня.

Более 90% всех выявляемых при КТ некальцинированных очагов являются доброкачественными. Так, в исследовании ELCAP, при низкодозной КТ у 1000 пациентов было выявлено 233 не кальцинированных очага, причем 90% из них имели размер менее 10 мм. В этом заключается одна из основных проблем КТ-скрининга. Большое количество ложноположительных результатов привело к необходимости разработки специальных алгоритмов диагностики и динамического наблюдения за выявленными при скрининге очагами без излишних инвазивных процедур. В том же исследовании биопсия всех 28 некальцинированных очагов размером более 10 мм позволило диагностировать рак легкого в 27 случаях, в то время как доброкачественное образование выявлено только в одном наблюдении.

Потенциальная польза КТ-скрининга рака легкого заключается в ожидаемом увеличении продолжительности жизни пациентов за счет снижения смертности от этого заболевания. Потенциальный вред обусловлен избыточным облучением от повторяющихся КТ-исследований, а также ложноположительными заключениями, которые приводят к увеличению страха или беспокойства пациентов, выполнению ненужных повторных исследований, биопсий или даже хирургических вмешательств.

В медицинской литературе продолжается широкая дискуссия в связи с возможностью применения КТ-скрининга рака легкого в широкой клинической практике. Наиболее острыми вопросами являются погрешности скрининга, возникающие от длительности наблюдения и от гипердиагностики, а также недоказанность истинного снижения смертности от рака легкого при использовании КТ-скрининга. Выходом из этого положения является проведение масштабных рандомизированных исследований в группах риска, которые позволят количественно определить вклад КТ в снижение смертности от рака легкого.