Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

path: pictures/0539.png

Рис. 5-39. КТВР. Блеомициновое поражение легких. Двусторонние участки уплотнения в субплевральных отделах с видимыми в них просветами бронхов.

ПОНИЖЕНИЕ ПЛОТНОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

Понижение плотности легочной ткани может быть обусловлено разрушением легочной ткани при эмфиземе и сотовом легком или связано с уменьшением кровотока в результате патологии сосудов и мелких бронхов.

Эмфизема характеризуется наличием зон патологически низкой плотности без отчетливых стенок (рис. 5-40). Если деструкция легочной ткани распространяется на всю вторичную легочную дольку, стенками воздушных полостей становятся неизмененные междольковые перегородки. Аналогичные по толщине стенки могут иметь и буллы. Они представляют

собой воздухосодержащие полости диаметром более 1 см, границами которых являются соединительнотканные перегородки. Патоморфологически принято выделять три основных типа эмфиземы: центрилобулярная, панлобулярная и дистальная ацинарная.

path: pictures/0540.png

Рис. 5-40. КТВР. Эмфизема. В обоих легких тонкостенные воздушные полости панлобулярной и парасептальной эмфиземы.

Центрилобулярная эмфизема, обусловленная вдыханием табачного дыма, имеет вид небольших участков пониженной плотности в центре вторичных легочных долек. Как правило, изменения наиболее выражены в верхних долях легких. Панлобулярная эмфизема возникает при дефиците фермента a₁-антитрипсина. Изменения локализуются преимущественно в нижних долях легких и характеризуются обширными зонами пониженной плотности без четких контуров. Дистальная ацинарная эмфизема представлена мелкими воздушными полостями в непосредственной близости от плевральных листков. Буллы представляют собой тонкостенные воздушные полости диаметром более 1 см, образовавшиеся в результате слияния нескольких полостей панлобулярной или парасептальной эмфиземы.

Эмфизему необходимо дифференцировать с легочными кистами, сотовым легким и мешотчатыми бронхоэктазами. Все перечисленные патологические структуры имеют ясные, четко очерченные контуры и значительно более толстые стенки. Кисты обычно представляют собой растянутые мелкие внутридольковые бронхи. Они типичны для больных гистиоцитозом и лейомиоматозом. Сотовое легкое является исходом воспалительного процесса в легочной паренхиме. Изменения характеризуются множественными мелкими воздушными полостями с толстыми стенками, чаще расположенными в кортикальных отделах, в сочетании с другими признаками фиброза. Бронхоэктазы отличаются четкой взаимосвязью кольцевидной полости расширенного бронха с параллельно расположенным мелким артериальным сосудом.

МОЗАИЧНАЯ ПЛОТНОСТЬ

Понижение плотности легочной ткани может также быть связано с уменьшением перфузии, что достаточно часто наблюдается у больных с хронической тромбоэмболией легочной артерии. Перераспределение крови из зон обтурации артериальных сосудов в зону сохраненного кровотока приводит к повышению плотности нормальной легочной ткани. Это сочетание участков повышенной и пониженной плотности, иногда напоминающее географическую карту, носит название мозаичной перфузии или мозаичной плотности легочной ткани. Значительно чаще картина мозаичной плотности возникает в результате патологических изменений в мелких бронхах с последующей рефлекторной вазоконстрикцией и перераспределением крови в здоровые участки легкого.

В ряде случаев возникают трудности в разграничении картины мозаичной плотности легочной ткани и неравномерно расположенных зон уплотнения легочной ткани по типу матового стекла. Дифференциальная диагностика осуществляется на основании изучения калибра сосудов в зонах пониженной и повышенной плотности и анализа данных экспираторной КТ. При наличии перераспределения крови, сосуды в зонах пониженной плотности сужены, количество их уменьшено. Наоборот, в зонах повышенной плотности сосуды представляются расширенными, количество их увеличено. У больных с воспалительными процессами в легочном интерстиции, проявляющимися симптомом матового стекла, диаметр сосудов в зонах различной плотности одинаков.

При экспираторной КТ у больных с сосудистой патологией участки пониженной и повышенной плотности становятся в равной степени более плотными.

У пациентов с патологией дыхательных путей, при исследовании их на высоте задержанного выдоха, различия в плотности еще больше увеличиваются. Этот феномен понижения или сохранения низкой

плотности отдельных участков легочной ткани при экспираторной КТ обозначается как клапанная ловушка или клапанное вздутие. Участки клапанного вздутия характеризуют нарушение проходимости мелких бронхов. Они имеют большое дифференциально-диагностическое значение для разграничения патологических процессов в дистальной части бронхиального дерева и в легочной паренхиме.

ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

КТВР имеет большое значение для оценки активности воспалительного процесса при диффузных инфильтративных заболеваниях легких. Решение вопроса о необходимости лечения выявленных патологических изменений нередко представляет серьезную клиническую проблему, и данные КТ в этой ситуации могут оказать существенное влияние на выбор лечебной тактики.

В настоящее время наибольшее внимание привлекает возможная роль КТВР в оценке активности заболевания у больных идиопатическими легочными фиброзами. Однако именно в этом вопросе существуют наибольшие противоречия. Это связано с тем, что ранее разнородные патологические процессы объединялись в одну группу идиопатического легочного фиброза (идиопатического фиброзирующего альвеолита). Более того, до настоящего времени не существует единого мнения о значении клеточного воспаления у этих пациентов, между тем как в ранних исследованиях проводилось сопоставление данных КТВР с содержанием альвеолярных макрофагов и выраженности интерстициального воспаления как основных критериев активности заболевания.

Это не означает, что выявление симптома матового стекла не имеет прогностического значения при исследовании больных с идиопатическим легочным фиброзом. В исследовании Leung и соавт. показано, что из 22 больных с диффузными инфильтративными заболеваниями легких, которые характеризовались при КТ симптомом матового стекла, активный, потенциально обратимый воспалительный процесс был выявлен при морфологическом исследовании у 18 (85%) пациентов. В работе Remy-Jardin и соавт. проведен анализ 26 пациентов с диффузными инфильтративными заболеваниями легких и картиной матового стекла по данным КТВР. Зоны матового стекла соответствовали активному воспалительному процессу у 24 (65%) из них. При этом у оставшихся 13 больных симптом матового стекла сочетался с очевидными признаками фиброза в виде тракционных бронхоэктазов и бронхолоэктазов. У 11 (85%) из них изменения по типу матового стекла были обусловлены необратимыми фиброзными изменениями. Большинство авторов подчеркивают, что симптом матового стекла является неспецифичным и может интерпретироваться как объективный признак активного воспалительного процесса только при отсутствии признаков фиброза.

Аналогичные результаты получены и для других форм диффузных инфильтративных заболеваний в легких, в частности для больных гиперчувствительным пневмонитом, саркоидозом, диссеминированным туберкулезом. Однако для гранулематозных процессов, в отличие от альвеолитов, эти закономерности не столь очевидны. Это связано с тем, что симптом матового стекла может быть обусловлен не только интерстициальным воспалением, приводящим к утолщению межальвеолярных перегородок, но и скоплением множественных мельчайших гранулем. Ряд исследований больных саркоидозом показали, что выраженность очаговых изменений, размеры и распространенность очагов в легочной ткани не являются надежным прогностическим признаком в отношении ответа больных на кортикостероидную терапию.

ВЫБОР МЕТОДА И МЕСТА БИОПСИИ

Одним из наиболее важных показаний к проведению высокоразрешающей КТ является определение места и вида биопсии легкого. Множество заболеваний легких имеют неравномерное распределение с чередованием зон измененной и нормальной паренхимы. Более того, в одном легком и даже в одной доле легкого могут сочетаться активное воспаление и фиброз. Возможность высокоразрешающей КТ предельно точно выявлять, характеризовать и определять распространенность паренхиматозных изменений определяет значение этой методики для планирования вида биопсии (чрезбронхиальная, открытая) и места взятия материала для морфологического исследования.