Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

path: pictures/0543a.png

path: pictures/0543b.png

Рис. 5-43. КТВР. Цилиндрические (а) и мешотчатые (б) бронхоэктазы в средней и нижней долях правого легкого.

На аксиальных срезах бронхоэктазы обычно локализуются в центре легочных полей, на середине расстояния между грудной стенкой и средостением. Исключение составляют ателектатические бронхоэктазы, при развитии которых безвоздушная доля смещена и прилежит к средостению. Форма цилиндрических бронхоэктазов зависит от расположения измененных бронхов по отношению к плоскости сканирования. Изображение бронха в продольном сечении представляет собой две параллельные линии, между которыми располагается полоска воздуха. В поперечном

сечении такой бронх имеет кольцевидную форму. Мешотчатые бронхоэктазы имеют вид тонкостенных полостей. Измененные бронхи могут быть заполнены воздухом или содержать жидкость. В последнем случае в просветах бронхов появляются уровни жидкости. Основным критерием расширения бронха является увеличение его внутреннего диаметра в сравнении с рядом расположенной ветвью легочной артерии. Этот признак позволяет отличить бронхоэктатические полости от воздушных кист и эмфиземы.

Другим важным симптомом является отсутствие равномерного сужения просветов бронхов по направлению к периферии. Этот признак можно выявить при анализе серии прилежащих срезов. Однако использование для диагностики КТВР затрудняет оценку этого симптома, поскольку расстояние между тонкими срезами составляет 5 или 10 мм.

Утолщение стенок бронхов является косвенным симптомом бронхоэктазов. Оценка этого признака весьма субъективна и в значительной степени зависит от ширины и уровня выбранного электронного окна. Чем меньше ширина окна и чем выше его уровень, тем более толстыми представляются стенки бронхов. Этот эффект обусловлен повышением контрастности изображения, но не реальными морфологическими изменениями. Оценку толщины стенок бронхов целесообразно проводить при достаточно большой ширине окна (не менее 1500 HU) и относительно небольшом его уровне.

Весьма важным косвенным симптомом бронхоэктазов является неравномерная воздушность легочной ткани в зоне расположения измененных бронхов. Участки мозаичной плотности при исследовании на вдохе или зоны клапанного вздутия при исследовании на выдохе характеризуют вовлечение в патологический процесс мелких бронхов. Действительно, сопоставления с морфологическим данными показывают, что более чем у 85% больных с бронхоэктазами патоморфологическое исследование удаленных частей легкого позволяет выявить признаки бронхиолита.

Длительный воспалительный процесс может привести к заполнению расширенных бронхов жидкостью - бронхиальным секретом или гноем. В этих случаях на аксиальных срезах расширенные бронхи изображаются как трубчатые или веретенообразные структуры с четкими выпуклыми контурами мягкотканной или жидкостной плотности. Они располагаются в проекции соответствующих бронхов и в большинстве случаев сочетаются с обычными воздухосодержащими бронхоэктазами. Такие заполненные бронхоэктазы имеют большое сходство с одиночными ретенционными кистами.

Информативность КТ и бронхографии в диагностике бронхоэктазов равна. Многочисленные исследования последних лет показали, что чувствительность КТ в выявлении бронхоэктазов составляет 93 - 98%, в то время как специфичность метода достигает 93 - 99%. При КТ удается более точно выявлять расширение мелких внутридольковых бронхов (бронхиолоэктазы), в которые контрастное вещество при бронхографии часто не проникает. Результаты КТ более объективны в плане оценки распространенности и локализации бронхоэктазов. Однако основным достоинством КТ является отсутствие необходимости контрастирования бронхиального дерева. С учетом этого в настоящее время первичная диагностика бронхоэктазов должна осуществляться с помощью КТ.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Лучевое исследование больных с предполагаемой ТЭЛА направлено на:

1) выявление тромбов в просвете сосудов; 2) распознавание осложнений,

возникающих в органах грудной полости при обтурации артериальных сосудов и 3) установление источника эмболии. Объем лучевого исследования определяется прежде всего клиническими проявлениями патологического процесса. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии, характерном для ТЭ общего ствола и наиболее крупных ветвей легочной артерии, исследование ограничено выполнением обзорной рентгенограммы органов грудной полости в приемном покое или отделении реанимации. Если клиническая вероятность ТЭЛА велика и в лечебном учереждении есть отделение ангиографии, больному может быть выполнена экстренная АПГ с последующим внутриартериальным введением лекарственных препаратов, реканализацией тромба или тромбоэктомией.

В случае более благоприятного течения заболевания лучевое исследование может включать различные методы: перфузионную сцинтиграфию, часто в сочетании с вентиляционной сцинтиграфией, плановую АПГ, обычную КТ или спиральную КТ-ангиографию, МРТ и МР-ангиографию. Выявление источника ТЭЛА осуществляется с помощью флебографии и/или УЗИ вен таза и нижних конечностей, а также сердца (ЭхоКГ). С этой же целью в настоящее время применяют МРТ и спиральную КТ-ангиографию. Наконец, для определения вероятности самого процесса тромбообразования используют разнообразные биохимические тесты, наиболее информативным из которых в настоящее время является определение продуктов распада фибрина или d-димеров в крови с помощью реакции гемагглютинации.

Обычное рентгенологическое исследование позволяет лишь предположить развитие ТЭЛА, поскольку прямая визуализация тромбов в просвете сосудов не возможна. Изменения на рентгенограммах возникают у большинства больных ТЭЛА, но они не являются специфичными. Рентгенологические признаки ТЭ крупных ветвей легочной артерии можно условно разделить на «прямые» и косвенные [2, 5]. «Прямым» признаком обтурации крупного сосуда является обеднение вплоть до полного исчезновения сосудистого легочного рисунка дистальнее места обструкции. Более демонстративная рентгенологическая картина возникает при одновременном локальном расширении крупной ветви легочной артерии в корне легкого в результате обтурации ее тромбом (рис. 5-44).

path: pictures/0544.png

Рис. 5-44. Обзорная рентгенограмма. ТЭЛА. Обеднение легочного рисунка, расширение корней легких за счет легочных артерий, коническое сужение правой легочной артерии, митральная конфигурация сердечной тени.

Значительно чаще ТЭ крупных ветвей легочной артерии проявляется косвенными рентгенологическими симптомами. К их числу следует отнести: высокое расположение диафргмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы в базальных сегментах легких, выпот в плевральной полости, обычно имеющий геморрагический характер, признаки артериальной легочной гипертензии (рис. 5-45).

path: pictures/0545a.png

path: pictures/0545b.png

path: pictures/0545c.png

Рис. 5-45. ТЭЛА. Обзорная рентгенограмма (а) позволяет выявить большое количество жидкости в правой плевральной полости. При КТ-ангио-графии обнаружены тромбы в ветвях правой (б) и левой (в) легочных артерий.

Радионуклидное исследование больных с предполагаемой ТЭЛА включает одномоментное выполнение вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии. Учитывая техническую сложность выполнения вентиляционной сцинтиграфии и отсутствие необходимой аппаратуры в большинстве лечебных учреждений, это исследование выполняется не всегда. Информативность радионуклидного исследования в диагностике ТЭЛА до настоящего времени оценивается противоречиво. Общепризнанно большое значение этого метода как скринингового исследования больных с клиническими симптомами ТЭЛА или высоким риском ее развития (рис. 5-46).