Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
path: pictures/0546.png
Рис. 5-46. ТЭЛА. Перфузионная сцинтиграфия с макроагрегатами альбумина человеческой сыворотки, меченными 99mTc. Множественные хаотично расположенные дефекты перфузии преимущественно в верхней доле правого легкого. При рентгенографии легких (не показана) патологии не определяется.
В соответствии с рекомендациями PIOPED результаты перфузионной сцинтиграфии можно разделить на четыре категории: высокая вероятность ТЭЛА (множественные сегментарные или полисегментарные дефекты перфузии при сохранении нормальной вентиляции как минимум в одном из них, общая величина дефектов перфузии более 75%); промежуточная картина (дефект перфузии 25 - 75%); низкая вероятность ТЭЛА (дефект перфузии менее 25%); нормальная картина (нет дефектов перфузии). В целом, чувствительность перфузионно-вентиляционной сцинтиграфии в диагностике ТЭЛА не превышает 85%, в то
Ангиопульмонография в настоящее время все реже применяется в диагностике ТЭЛА в связи с технологическими и организационными трудностями ее проведения. Все большее значение приобретают менее инвазивные методы, такие как спиральная КТ и МРТ.
Компьютерная томография применяется для прямой визуализации тромбов в просвете крупных сосудов или для выявления осложнений ТЭЛА, а также признаков хронической ТЭ мелких ветвей легочной артерии. Методика исследования и семиотика изменений в легких при этом существенно различается. В диагностике ТЭ крупных ветвей легочной артерии в настоящее применяют спиральную КТ и МДКТ с одномоментным внутривенным введением болюса контрастного вещества (КТ-ангиография). Контрастное вещество в объеме 100 - 150 мл при концентрации йода 240 - 370 мг/мл вводится через катетер в периферическую вену, обычно вену локтевого сгиба, с помощью механического шприца-инъектора с скоростью 4 - 7 мл/с. После достижения болюса контрастного вещества легочных артерий начинается сканирование крупных легочных артерий и их ветвей.
КТ-ангиография позволяет всесторонне изучить крупные сосуды грудной полости. На аксиальных срезах отчетливо видны тромбы в просвете общего ствола легочной артерии, а также в главных, долевых и сегментарных ее ветвях (рис. 5-47). Они имеют вид дефектов наполнения в просвете сосуда на фоне контрастированной крови или мягкотканных образований, полностью обтурирующих пораженную артерию. Основным преимуществом КТ в сравнении с АПГ является неинвазивный характер исследования, что предопределяет снижение риска возможных осложнений. Летальные исходы при выполнении КТ-ангиографии отмечаются в 0,01% исследований, тяжелые осложнения - в 0,5%. Применение КТ-ангиографии позволяет достоверно отличать внутрипросветные тромбы от сдавления и прорастания сосудов опухолевыми массами или увеличенными лимфатическими узлами. Это обусловлено возможностью одновременного исследования не только собственно сосудов, но и периваскулярных тканей, бронхов, легких, плевры и грудной стенки.
path: pictures/0547.png
Рис. 5-47. КТ-ангиография. ТЭЛА. В нисходящей ветви правой легочной артерии дефект наполнения неправильной формы - тромб.
В диагностике хронической ТЭ мелких ветвей легочной артерии может быть использована как обычная, так и спиральная КТ. Основными признаками такого вида ТЭ является не только обтурация кровеносных сосудов, но и изменения в окружающей их легочной ткани. Снижение кровотока приводит к понижению плотности легочной ткани и обеднению легочного рисунка в пределах определенной анатомической единицы легкого - дольки или субсегмента. Диаметр сосудов в этих зонах уменьшается. Наоборот, кровоток в расположенных рядом участках легкого компенсаторно увеличивается. В результате плотность легочной ткани в них повышается, количество сосудов и их калибр увеличивается. На аксиальных срезах такая картина напоминает мозаику с чередованием участков повышенной и пониженной плотности.
Магнитно-резонансная томография, включая МР-ангиографию также позволяет выявить тромбы в просвете крупных легочных артерий. Необходимым условием диагностики без использования контрастных препаратов является сохранение кровотока в пораженных артериях. Более достоверные результаты получают при использовании дополнительного внутривенного контрастирования. Основным преимуществом МРТ является возможность одномоментной оценки вен малого таза и нижних конечностей. Информативность МРТ в выявлении флеботромбоза, особенно вен таза, выше УЗИ и обычной флебографии.
type: dkli00064
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Методы лучевой диагностики являются важнейшим инструментом изучения состояния органов дыхания. В большинстве случаев обзорная рентгенография, наряду с анамнезом и физикальным исследованием, позволяет сделать правильное заключение о характере патологии в грудной полости. Вместе с тем обширный ряд специальных методов
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli1502577
: 05.4. БРОНХОСКОПИЯ
meta:
author:
fio[ru]: Н.Е. Чернеховская
codes:
next:
type: dklinrek
code: II.I
type: dkli00100
КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
Бронхоскопия является одним из наиболее информативных инструментальных методов исследования трахеобронхиального дерева. В 1897 г. немецкий отоларинголог из Фрайбурга G. Killan произвел первую в мире бронхоскопию и удалил с помощью жесткого эндоскопа инородное тело из правого главного бронха [1]. Термин «бронхоскопия» также предложил G. Killan. В течение 50 лет бронхоскопия использовалась в основном в практике врачей-оториноларингологов в основном для удаления инородных тел. Применение современного наркоза способствовало дальнейшему совершенствованию бронхоскопии. Прогресс торакальной хирургии, фтизиатрии и пульмонологии создал предпосылки для быстрого развития бронхологических методов.
Изобретение в 1968 г. S. Ikeda и соавт. [2] фибробронхоскопа увеличило ценность как диагностической, так и лечебной бронхоскопии, и расширило круг ее применения. Разрешающие возможности бронхоскопии увеличились: стало возможным осмотреть все бронхи IV порядка, 86% бронхов V порядка и 56% бронхов VI порядка. Недостатком фиброэндоскопов является то, что сильное сдавление прибора, например зубами, приводит к гибели стекловолокон, появлению черных точек в поле зрения и ухудшению изображения. Этого недостатка лишен видеоэндоскоп. В 1984 г. в США были созданы первые видеоэндоскопы EVF-F, EVD-XL, EVC-M. В современных видеоэндоскопах, благодаря использованию высокоэффективных линз и точных систем цифровой обработки сигнала с помощью мегапиксельных ПЗС-матриц, удается получить четкое высококачественное изображение, увеличенное примерно в 100 раз, при этом цветопередача не ухудшается. Видеоэндоскопы более надежны в работе, так как их можно изгибать под любым углом и даже завязывать узлом, не боясь повредить эндоскоп. Значительно уменьшилась нагрузка на глаза врача-эндоскописта. Благодаря использованию видеоэндоскопов удается выявить мельчайшие изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов, что позволяет диагностировать рак этих органов на ранней стадии развития. Современные способы дезинфекции и стерилизации эндоскопов полностью исключают передачу инфекции от пациента к пациенту.
type: dkli00101
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Показания к бронхоскопическому исследованию разделяют на показания к диагностической бронхоскопии и показания к лечебной бронхоскопии. Однако нередко бронхоскопию начинают как диагностическое исследование, а заканчивают как лечебную процедуру.
Показания к диагностической бронхоскопии чрезвычайно разнообразны, однако основными показаниями служат следующие клинические симптомы:
кашель, одышка или стридор, кровотечение, а также изменения, выявленные на рентгенограммах и КТ: центральная или периферическая, доброкачественная или злокачественная опухоль легкого, ограниченные или диффузные инфильтраты легочной ткани и ателектазы неясной этиологии, полостные образования легких, интерстициальные заболевания легких, увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов, опухоли пищевода и средостения, стеноз трахеи и крупных бронхов, химические и термические ожоги трахеобронхиального дерева, травмы грудной клетки, инородные тела трахеобронхиального дерева, туберкулез, плеврит неясной этиологии, бронхопищеводный и бронхоплевральный свищ.
Бронхоскопическое исследование выполняют всегда после рентгенологического исследования органов грудной полости, так как во время бронхоскопии можно осмотреть бронхи только до V - VI порядка включительно. Любые изменения на рентгенограммах, которые ассоциируют с респираторными симптомами, являются показанием к диагностической бронхоскопии.
По данным ряда авторов [3, 4], кашель, продолжающийся свыше 12 нед при отсутствии изменений на рентгенограмме, является показанием к диагностической бронхоскопии, выявляющей рак легкого у 2 - 16% пациентов. По нашему опыту, абсолютным показанием к бронхоскопии является кашель, продолжающийся свыше 4 - 6 нед.