Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Проблема диагностики и дифференциальной диагностики инфильтратов и ателектазов легких является чрезвычайно сложной [10]. Одной из важных задач, стоящих перед диагностической бронхоскопией, является исключение ретенционной пневмонии, развивающейся при центральном раке легкого или при инородных телах обтурирующих бронх. Исходя из собственного опыта, считаем, что показанием к эндоскопическому исследованию является отсутствие положительной динамики при лечении больного пневмонией в течение 7 дней.
Для того чтобы во время бронхоскопии правильно оценить распространенность воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве и степень выраженности изменений слизистой оболочки при
поражающего все видимые бронхи; частичного диффузного бронхита - при отсутствии поражения в верхнедолевых бронхах и их сегментарных ветвях; строго ограниченный бронхит, когда в воспалительный процесс вовлечен только один бронх. Перечисленные формы могут быть одно- или двусторонними, могут сопровождаться трахеитом. Для более точного диагноза введено понятие степени интенсивности воспаления слизистой оболочки бронхов. При этом выделяют 3 степени интенсивности воспаления.
I степень: слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, сосудистый рисунок смазан, стерт за счет отека слизистой оболочки бронхов, несколько стирает рельеф хрящевых колец. Слизистый секрет в просвете бронха в умеренном или большом количестве (рис. 5-52).
path: pictures/0552.png
Рис. 5-52. Бронхит I степени интенсивности воспаления.
II степень: слизистая оболочка бронхов ярко-красного цвета, отечна, за счет чего межкольцевые промежутки сглажены, сосудистый рисунок не определяется. Устья сегментарных и субсегментарных бронхов сужены. Секрет слизисто-гнойный, вязкий или жидкий, в умеренном или большом объеме (рис. 5-53).
path: pictures/0553.png
Рис. 5-53. Бронхит II степени интенсивности воспаления.
III степень: слизистая оболочка бронхов багрово-синюшного цвета, утолщена, сосудистый рисунок не определяется за счет отека слизистой оболочки, межкольцевые промежутки полностью сглажены. Устья долевых и особенно сегментарных бронхов резко сужены, иногда до точечного, шпоры их расширены, малоподвижны. Секрет гнойный, вязкий или жидкий, в очень большом объеме, требующем постоянной аспирации (рис. 5-54).
path: pictures/0554.png
Рис. 5-54. Бронхит III степени интенсивности воспаления.
Эта классификация широко используется в эндоскопии при диагностике хронического обструктивного бронхита, пневмонии, абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни.
Во время бронхоскопии пневмония проявляется бронхитом, который может быть строго ограниченным, частично диффузным или диффузным в зависимости от ее локализации. Степень интенсивности воспаления слизистой оболочки бронхов у больных пневмонией зависит от возбудителя и характера осложнений в виде абсцедирования и/или кровотечения. У больных с пневмонией, вызванной пневмакокком, выявляются умеренная гиперемия слизистой оболочки бронхов соответственно пораженному участку легочной ткани, сужение просвета субсегментарных бронхов за счет отека слизистой оболочки, деформация их устьев и шпор за счет нежных, линейных рубцов, секрет слизистый, в умеренном или большом объеме, что соответствует картине строго ограниченного бронхита I степени интенсивности воспаления.
При пневмонии, вызванной стрепто- и стафилококками, клебсиеллой, микоплазмой и хламидией выявляется яркая гиперемия и отек слизистой оболочки, суживающий устья бронхов до точечных. Просветы бронхов заполнены слизисто-гнойным или гнойным секретом, что соответствует картине бронхита II или III степени интенсивности воспаления.
Пневмония, вызванная легионеллами, характеризуется диффузным двусторонним атрофическим бронхитом (рис. 5-55).
path: pictures/0555.png
Рис. 5-55.
Диагностическая бронхоскопия у больных пневмонией всегда завершается взятием биопсии. Вначале в стеклянный флакон берут бронхиальный смыв для цитологического исследования на атипические клетки и микобактерии туберкулеза. Бронхиальное содержимое объемом 3 - 4 мл для бактериологического исследования берут с помощью стерильного катетера, проведенного через биопсийный канал эндоскопа, в стерильную пробирку. При исследовании содержимого бронхов удается выделить возбудитель у 60 - 62% больных [12]. Для получения материала из очага воспаления выполняют браш-биопсию (биопсию соскабливанием) с помощью специальной щетки-скарификатора в защитном футляре, который предохраняет полученный материал от контакта с флорой верхних дыхательных путей. Под контролем зрения стерильную щетку-скарификатор в футляре проводят в субсегментарный и далее в более мелкий бронх, сообщающийся с очагом воспаления, щетку выдвигают из футляра и делают несколько скоблящих движений, затем щетку вновь вводят в футляр и последний вместе с ней извлекают. Делают несколько мазков-отпечатков на сухие предметные стекла. В полученных мазках-отпечатках возможно определение как аэробной, так и анаэробной флоры.
Для верификации диагноза при периферических инфильтратах применяют катетер-биопсию. Под контролем бронхоскопа катетер вводят в устье соответствующего сегментарного бронха, затем под рентгенологическим контролем его погружают в патологический очаг. С помощью шприца или отсоса в катетере создают разрежение и аспирируют содержимое из патологического очага. Затем катетер извлекают и его содержимое помещают на предметные стекла. Эффективность катетер-биопсии при дифференциальной диагностике между пневмонией, периферическим раком легкого и туберкулезом приближается к 90 - 91%.
Для определения клеточного состава бронхиального смыва выполняют диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) [13]. Бронхоскоп подводят к устью субсегментарного бронха. По катетеру, проведенному через биопсийный канал эндоскопа, инстиллируют 50 - 60 мл изотонического подогретого до 36 0;С раствора натрия хлорида. Поступающую из просвета бронха жидкость аспирируют с помощью отсоса в полиэтиленовый или силиконизированный стеклянный стаканчик. Инстилляцию и аспирацию повторяют 5 раз. Аспирированную жидкость фильтруют через марлю, центрифугируют и из осадка готовят мазки, в которых исследуют клеточный состав. Основная задача БАЛ - получение клеток, внеклеточных белков и липидов, которые имеются на эпителиальной поверхности альвеол и терминальных бронхиол. Для изучения бронхоальвеолярного смыва (БАС) применяют цитологический, биохимические, иммунологические, микробиологические, электронномикроскопические исследования. Изучение БАС позволяет выделить возбудитель у 65 - 75% пациентов.
При пневмониях, протекающих на фоне хронических обструктивных заболеваний легких, независимо от характера возбудителя, во время бронхоскопии определяются множественные линейные или циркулярные рубцы в области устьев и шпор сегментарных и субсегментарных бронхов [14]. Секрет, как правило, гнойный, в большом объеме (рис. 5-56).
path: pictures/0556.png
Рис. 5-56. Деформирующий бронхит.
При нарушении дренажной функции бронхов развивается абсцедирование пневмонии. Во время бронхоскопии абсцедирующая пневмония проявляется яркой гиперемией слизистой оболочки бронхов, сужением устьев сегментарных бронхов до точечных за счет отека слизистой оболочки, жидким или густым гнойным секретом в большом объеме (рис. 5-57).