Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
21%
100%
21%
100%
21%
100%
PAO 2
101
673
106
675
114
677
PaO2
101
673
89
673
59
125
P(Aa)O 2
0
0
17
2
55
552
PvO2
40
51
40
51
40
42
Вдыхаемый
P<sub>A</sub>O<sub>2</sub> = P<sub>A</sub>TOTAL - P<sub>A</sub>CO<sub>2</sub> - P<sub>A</sub>H<sub>2</sub>O,
где P<sub>A</sub>TOTAL и P<sub>A</sub>H<sub>2</sub>O одинаковы во всех потенциально существующих единицах газообмена. Таким образом, разница в альвеолярном парциальном напряжении О<sub>2</sub> между единицами газообмена существует только тогда, когда есть разница в парциальном напряжении СО<sub>2</sub>. В легких с «идеальным» газообменом или при вентиляционно-перфузионном дисбалансе увеличенное альвеолярное PO<sub>2</sub> корректирует нарушение вентиляционо-перфузионных нарушений, приводя к высокому уровню артериального РО<sub>2</sub>.
Наиболее значимый легочный шунт у больных с легочной патологией обусловлен перфузией невентилируемых альвеол. Для клинических целей шунт справа-налево может быть оценен как снижение артериального РО<sub>2 </sub>ниже ожидаемой величины
673 мм рт.ст. На каждые 2% шунта приходится снижение РО<sub>2</sub> на 35 мм рт.ст.
ИЗМЕРЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИОННОПЕРФУЗИОННЫХ ОТНОШЕНИЙ
Одним из тестов оценки неравномерности вентиляции является тест на вымывание азота при одиночном вдохе кислорода. При проведении теста обследуемый после глубокого выдоха до уровня остаточного объема делает максимальный вдох чистого кислорода, объем которого будет равен объему жизненной емкости легких. Затем обследуемый делает медленный выдох до уровня остаточного объема и производится регистрация концентрации азота в выдыхаемом воздухе. На кривой вымывания азота выделяют четыре фазы.
В первую фазу выдоха выводится воздух из верхних дыхательных путей. Так как эта область содержит чистый кислород, то содержание азота равно нулю. Во вторую фазу концентрация азота резко возрастает, так как газ анатомического мертвого пространства, содержащий азот, вымывается по мере опорожнения альвеол. Третья фаза представляет собой альвеолярное плато поскольку выдыхается альвеолярный газ. У людей с неравномерностью вентиляции (например, при болезнях легочной паренхимы и воздухоносных путей) третья фаза не плоская, причем наклон в эту фазу фактически является мерой неоднородности вентиляции. Плохо вентилируемые зоны легких получают мало вдыхаемого кислорода и, следовательно, имеют высокую альвеолярную концентрацию азота, то есть наблюдается меньшее разведение азота по сравнению с нормально вентилируемыми областями. Плохо вентилируемые области освобождаются в последнюю очередь, это обуславливает повышение концентрации азота во время третьей фазы. После альвеолярного плато отмечается еще один заметный подъем концентрации азота (четвертая фаза). По мере завершения выдоха происходит закрытие мелких воздухоносных путей базальных отделов, из богатых азотом апикальных легочных зон поступает пропорционально больше газа, формируя четвертую фазу на кривой вымывания азота. Объем легких, оставшийся не выдохнутым
Метод множественных выдохов основан на измерении скорости вымывания азота. Обследуемый дышит из емкости с чистым кислородом, в выдыхаемом воздухе регистрируется концентрация азота. При равномерной вентиляции при каждом выдохе концентрация азота снижается в одинаковой степени. При наличии неравномерности вентиляции скорость разведения азота в разных участках легких различна. Сначала происходит разведение азота в хорошо вентилируемых альвеолах, и его содержание быстро падает. Затем азот медленно вымывается из плохо вентилируемых отделов.
Региональное распределение вентиляции исследуется также при вдыхании радиоактивных газов, например ксенона (Xe). При вдыхании Xe-133 может быть измерена региональная вентиляция на единицу легочного объема.
При внутривенном введении растворенного в физиологическом растворе Xe-133
может быть измерен региональный кровоток [126]. Плато, получаемое при повторном дыхании в закрытом контуре, отражает легочный объем, определяемый количеством Xe-133. Для этого обследуемый подключается к закрытому контуру в конце внутривенного введения Xe-133. Пик радиоактивности отражает появление изотопа, распределенного в отношении к легочному кровотоку. Около 85% изотопа поступает в альвеолярный газ, где он сохраняется до тех пор, пока обследуемый задерживает дыхание. При возобновлении дыхания распределение изотопа отражает вентиляцию перфузируемых участков легких. Медленное вымывание предполагает наличие зон с относительно низким вентиляционно-перфузионным отношением. Функциональное определение вентиляционно-перфузионных отношений с помощью этого метода является более близким по отношению к легочному газообмену, чем оценка этой характеристики, полученная делением измеренной региональной вентиляции на отдельно измеренную региональную перфузию.
Наиболее широко используемым радиоизотопным методом исследования легких является исследование легочной перфузии после внутривенного введения альбумина, меченного технецием-99m (<sup>99</sup><sup>m</sup>Tc) [127]. Частицы размером от 20 до 50 мм в диаметре попадают в мелкие легочные сосуды пропорционально объему перфузии. Риск при проведении данного исследования минимален. Попадание меченых частиц в системный кровоток через внутрилегочный шунт справа-налево или через внутрисердечный шунт, вероятно, не сопровождается побочными эффектами. Доза радиации при изотопном исследовании легких невелика и накопление изотопа ограничено преимущественно легкими. При стандартном исследовании с использованием Xe-133 и <sup>99</sup><sup>m</sup>Tc доза радиации ниже в 12 - 25 раз ежегодно допустимой.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИОННОПЕРФУЗИОННЫХ ОТНОШЕНИЙ
Распределение кровотока по отношению к вентиляции, как говорилось выше, можно рассматривать с точки зрения физиологического мертвого пространства. Wagner и соавт. [128] предложили представить легкое, состоящим из большого количества гомогенных единиц. Каждая единица легкого имеет свою собственную вентиляцию, кровоток и соответствующий газовый состав. Исследование проводится с шестью инертными газами, имеющими различную растворимость. Эти газы растворяются в физиологическом растворе и вводятся внутривенно. Для каждой единицы легкого количество газа представляет собой функцию от вентиляционно-перфузионных отношений. Для легких в целом смешанная артериальная концентрация газов является средним взвешенным кровотоком, а уровень газов в выдыхаемом воздухе представляет средневзвешенную вентиляцию. Эти параметры измеряются совместно с сердечным выбросом и минутным объемом вентиляции. Полученные величины используются для того, чтобы рассчитать соответствующие концентрации в смешанной венозной крови и в альвеолярном воздухе, а затем оценить распределение вентиляции и кровотока.
Рассмотренные методы широко используются для диагностики и динамического наблюдения больных с различными заболеваниями легких. Так, измерение физиологического мертвого пространства и альвеолярной вентиляции является обычной процедурой в блоках интенсивной терапии. Для оценки внутрилегочного шунтирования проводят исследования при вдыхании 100% кислорода.
Оценка распределения вентиляционно-перфузионных отношений дает большую информацию о патофизиологии вентиляционно-перфузионных распределений при заболеваниях легких. Однако эти методы не имеют широкого распространения в клинической практике. Тем не менее методы радиоизотопного исследования важны у больных с изменениями легочного кровотока, а также у больных после пересадки одного легкого.