Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Диапазон нормальных значений для ДСЛ широк. Поэтому для повышения чувствительности диффузионного теста при контроле за эффективностью терапии представляется более правильным провести исходное исследование, а затем оценивать показатели ДСА в динамике.
ДСЛ помогает в дифференциальной диагностике рестрикции, проявляющейся снижением легочных объемов (ОЕЛ или ЖЕЛ):
*низкие показатели ДСЛ подтверждают интерстициальное поражение легких (ИЗЛ) [99];
*нормальная ДСЛ характерна для внелегочных причин рестрикции, таких, как ожирение, плевральный выпот или утолщение плевры, нейромышечная
Отрицательная или положительная динамика показателей ДСЛ у пациентов, получающих терапию по поводу ИЗЛ, является более чувствительным тестом по сравнению с оценкой легочных объемов (ДЕЛ или ЖЕЛ) [100].
ДСЛ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГОЧНЫХ СОСУДОВ
Изменения ДСЛ могут быть связаны с заболеваниями сосудов легких, когда у пациентов отмечается постоянная одышка при нормальных спирометрических показателях и неизмененных статических легочных объемах. Снижение ДСЛ в этом случае является чувствительным индикатором следующих состояний:
*хроническая рецидивирующая легочная эмболия;
*первичная легочная гипертензия [101];
*вовлечение легочных сосудов при болезнях соединительной ткани и васкулитах (системный склероз [102], системная красная волчанка - СКВ и ревматоидный артрит [103].
ОЦЕНКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Исследование ДСЛ может использоватся также для исследования и оценки нетрудоспособности у больных тяжелой ХОБЛ и интерстициальными заболеваниями легких. В соответствии со стандартами Управления социальной защиты США пациент со значениями ДСЛ ниже 30% от должных (или 9 мл/мин/мм рт. ст.) может быть расценен как больной с полной утратой трудоспособности. АТО, в свою очередь, использует пороговый уровень снижения ДСЛ для определения полной утраты трудоспособности - 40% от должных показателей [104, 105].
МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Практически все лаборатории исследования функции легких используют метод одиночного вдоха, при выполнении которого пациент делает быстрый максимальный вдох 0,3% смеси СО и 10% гелия, задерживает воздух в течение 10 с, после чего делает быстрый выдох (рис. 5-81). Альвеолярная порция выдыхаемого газа после этого анализируется для расчета дилюции гелия и захвата СО. Тест повторяется через 5 мин и если результаты двух технически приемлемых тестов варьируют в пределах не более 10% (или 3 мл/мин/мм рт.ст.), то рассчитывается средняя величина для итогового зключения.
path: pictures/0581.png
Рис. 5-81. Пациент выполняет быстрый максимально глубокий вдох, задерживает дыхание на 10 с, после чего делает быстрый выдох. По методике Jones время задержки рассчитывается, начиная с завершения 30% времени вдоха (tI) и заканчивая серединой времени забора пробы.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АНОМАЛЬНЫХ ЗНАЧЕНИЙ ДСЛ
Показатель ДСЛ был разработан для отражения таких свойств альвеолярно-капиллярной мембраны, как то, насколько легко кислород переходит из ингалируемого воздуха в эритроциты легочных капилляров. В то время как захват большинства растворимых газов (таких как NO или ацетилен) ограничивается и регулируется легочным кровотоком. Сильное сродство гемоглобина к СО и исключительная способность эритроцитарной массы абсорбировать СО, делает захватывание (потребление)
В более ранней литературе утверждается, что утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны (при интерстициальных заболеваниях легких) и потеря площади альвеолярной поверхности (при эмфиземе) являются основными причинами снижения ДСЛ. Однако последние экспериментальные данные показывают, что при этих и большинстве других патологических состояниях, которые влияют на ДСЛ, это происходит вследствие снижения объема эритроцитов в легочных капиллярах. Показано, что общий объем крови в легких у здоровых лиц в покое составляет менее 150 мл. Объем крови в легочных капиллярах и ДСЛ повышены в следующих ситуациях:
*Когда легочные капилляры максимально мобилизуются, например при физической нагрузке.
*Когда пациент находится в горизонтальном положении.
*При выполнении Мюллеровского маневра.
*При сердечных шунтах слева направо.
Интерпретация ДСЛ. Без результатов предшествующего исследования ДСЛ результаты пациента интерпретируются путем сравнения их с должными величинами. В соответствии с критериями АТО тяжелое респираторное нарушение интерпретируется как снижение ДСЛ ниже 40% от должных величин. Пороговые значения для пограничных, легких и средних нарушений ДСЛ пока еще не стандартизированы.
Если у пациента есть данные качественно проведенного предшествующего диффузионного теста из той же лаборатории, то изменение показателя ДСЛ от исходного или предыдущего, должно быть использовано как критерий ухудшения или, напротив, улучшения состояния, при таком заболевании, как, например, ИЗЛ. Это иногда более предпочтительно, чем использование в качестве сравнения с должными величинами. В функциональных лабораториях, где осуществляется строгий контроль качества проведения процедур, изменение показателя больше, чем на 4 мл/мин/мм рт.ст. выходит за пределы вариабельности или погрешности теста.
У курильщиков показатели диффузии существенно ниже, чем у некурящих. Этот фактор необходимо учитывать в процессе интерпретации, например в ситуациях, когда оценивается влияние различных факторов (например, воздействие асбеста). Поскольку снижение диффузионной способности не так велико у бывших курильщиков, как у настоящих [106], снижение этого показателя у настоящих курильщиков не может быть отнесено только за счет эмфиземы.
Повышение ДСЛ. Нарушения, при которых ДСЛ выше нормы (обычно более 140% от должного), включают следующие состояния:
*Полицитемия.
*Выраженное ожирение.
*Астма [93].
*Легочное кровотечение.
*Внутрисердечный шунт слева-направо.
*Левожелудочковая недостаточность (вследствие повышения объема крови в легочных капиллярах).
*Нагрузка, выполненная непосредственно перед тестовой сессией (вследствие повышенного сердечного выброса).
Следует помнить о лабораторных погрешностях, таких как введение неправильных показателей роста, возраста, неточность работы датчика измерения СО.