Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
РАДИАЦИОННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ
Радиационное воздействие осуществляется в качестве лучевой терапии в случае вовлечения в патологический процесс лимфатических узлов средостения (лимфомы, лимфогранулематоз) или во время тотального облучения тела у больных перед трансплантацией костного мозга. Молекулы воспаления, в частности, фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкин-1альфа и сильные митогены фибробластов - фактор роста из тромбоцитов, бетафактор роста фибробластов активированы после лучевого воздействия и усиливают повреждение. Факторами риска легочного повреждения являются большой объем вовлеченных легких (>10%), дневная доза излучения (>2,67 Gy), высокая кумулятивная доза, сопутствующая химиотерапия, особенно использование блеомицина, циклофосфамида, винкристина, рекомбинантного интерферона-альфа, коллапс легких, молодой возраст, отмена глюкокортикоидных гормонов во время лучевой терапии.
С целью подавления макрофагальной активности больным, у которых подозревается лучевое поражение легких, назначаются глюкокортикоидные гормоны. Препараты, ингибирующие синтез коллагена - колхицин, пеницилламин, интерферонгамма, пирфенидон - имеют терапевтический потенциал, но нет доказательств их эффективности [28 - 30].
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ / ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ
Наблюдается
В лечении используются иммуносупрессивные препараты. Стабилизации процесса удается добиться в 30 - 50% случаев, а улучшения только в 8 - 30%. Лечение на ранних стадиях позволяет добиться лучших результатов, поскольку сформировавшаяся облитерация бронхиол необратима [28 - 30].
ЛЕГОЧНАЯ ВЕНООККЛЮЗИВНАЯ БОЛЕЗНЬ
Редкое осложнение. Процесс характеризуется пролиферацией эндотелия венул и мелких вен легких, ведущей к сосудистой обструкции и повышению давления в легочных артериях и капиллярах. Развивается через несколько месяцев после трансплантации, проявляется прогрессирующей одышкой. Диагноз устанавливают на основании 3х ведущих признаков: повышения давления в легочной артерии, рентгенологических признаков отека легких и нормального давления заклинивания легочной артерии (отсутствие левожелудочковой недостаточности). Следует отметить, что лечение такого отека легких вазодилататорами потенциально опасно. Артериальная вазодилатация в условиях постоянного венозного сопротивления может значительно повысить транскапиллярное гидростатическое давление и привести к усилению отека легких. Имеются единичные сведения об эффективном применении глюкокортикоидных гормонов у больных с этой патологией [28 - 30].
ГИПЕРЛЕЙКОЦИТОЗ
Гиперлейкоцитоз и есть то состояние, которое было названо лейкемией, - заполнение сосудистого русла лейкоцитами. Встречается у пациентов с хроническим лимфолейкозом, хроническим миелолейкозом и острыми лейкозами. С увеличением лейкоцитов крови выше 50,0x10<sup>9</sup>/л появляется риск развития лейкостазов в сосудах легких. Вероятность появления лейкостазов выше всего у больных острым миелоидным лейкозом. Несколько меньше этот риск в случае хронического миелолейкоза. У больных хроническим лимфолейкозом лейкостазы развиваются еще реже. При лейкоцитозе ниже 50,0x10<sup>9</sup>/л развитие лейкостазов маловероятно, а при повышении более 200,0x10<sup>9</sup>/л лейкостазы в сосудах легких развиваются почти всегда, особенно у больных миелоидными лейкозами. Одним из механизмов развития лейкостазов у пациентов острым миелоидным лейкозом является гиперэкспрессия на поверхности мембраны бластных клеток молекул адгезии CD56/NCAM. Наличие лейкоцитарных стазов в сосудах легких является состоянием, требующим неотложных лечебных мероприятий. Тяжесть состояния больного с гиперлейкоцитозом определяют не только признаки легочной недостаточности, но и наличие стазов в сосудах всех жизненно важных органов, в том числе - сосудах головного мозга. Немедленно после поступления в клинику такого больного ему должен быть проведен лейкоцитаферез и назначена циторедуктивная, но не миелосупрессивная (чтобы избежать развития синдрома массивного лизиса опухоли), химиотерапия - как правило, гидроксимочевиной. При своевременном проведении такого лечения непосредственный прогноз, как правило, благоприятный [28 - 30].
type: dkli00428
ПУЛЬМОНОТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Цитостатические препараты, применяемые для лечения злокачественных гематологических заболеваний, способны вызвать повреждение легких. К таким препаратам относятся бусульфан, хлорамбуцил, циклофосфамид, цитозин-арабинозид, флударабин, метотрексат, блеомицин, ломустин, кармустин, доксорубицин, прокарбазин, винкристин, интерлейкин-2. Агрессивная гидратация, использующаяся при лечении больных этими препаратами, увеличивает вероятность повреждения. В случае применения блеомицина есть вероятность отсроченного повреждения легких, если больному будет назначена ингаляция кислородом или искусственная вентиляция легких с высокой фракцией кислорода во вдыхаемом воздухе. Повреждающее действие препаратов проявляется в виде диффузного альвеолярного повреждения, гранулематозных реакций, неспецифического пневмонита [28, 30].
РЕТИНОИДНЫЙ СИНДРОМ
Основным препаратом в лечении острого промиелоцитарного синдрома является полностью трансретиноевая кислота, с применением которой связан этот синдром, развивающийся на этапе индукции ремиссии. Это острый респираторный дистресссиндром, проявляющийся лихорадкой, интерстициальной инфильтрацией в легких, плевральным и перикардиальным выпотами, артериальной гипотензией и острой почечной недостаточностью. Если препарат назначают без сопутствующей химиотерапии, то синдром развивается у 25% больных, на фоне химиотерапии - у 6%. Благодаря своевременному распознаванию и лечению этого тяжелого осложнения смертность снизилась с 29 до 5%. По данным Европейской группы по изучению острого промиелоцитарного лейкоза, частота ретиноидного синдрома составила 15%, смертность - 8%. Синдром развивается со 2 - 21 дня лечения (медиана приходится на 2ю неделю лечения), сопровождается увеличением лейкоцитов крови за счет созревающих клеток нейтрофильного ряда. Ретиноидный синдром чаще развивается, если до начала лечения был высокий лейкоцитоз, но у 25% больных имел место исходно низкий лейкоцитоз. Высокие концентрации в крови интерлейкина1бета, интерлейкина6, интерлейкина8 и фактора некроза опухоли-альфа, активирующих нейтрофилы, вызывают фебрильную лихорадку. Нейтрофильные лейкоциты экспрессируют молекулы адгезии к эндотелию - высокоаффинные бета2интегрины, LFA1 и ICAM2, которые взаимодействуют с эндотелиальными рецепторами ICAM1 и VCAM. Благодаря клеточной адгезии в капиллярах накапливаются нейтрофильные лейкоциты, что обусловливает органные поражения, в частности - легких. Острый респираторный дистресссиндром наблюдается в 84% случаев ретиноидного синдрома. Гистологически в ткани легких выявляется диффузное повреждение эндотелия, лейкоцитарная инфильтрация
ОСТРЫЙ ГРУДНОЙ СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ СЕРПОВИДНОКЛЕТОЧНОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Это тяжелое осложнение является главной причиной госпитализации и смертельных исходов больных серповидноклеточной болезнью. Синдром часто рецидивирует (у 2/3 больных) и приводит к хронической дыхательной недостаточности. Он часто начинается с абдоминальных болей или болей в конечностях, которые являются продромой синдрома, и, несмотря на отсутствие на этом этапе дыхательных расстройств, могут быть выявлены рентгенологические изменения, преимущественно в области нижних долей легких. В сложном патогенезе синдрома участвуют инфекция, жировая эмболия сосудов легких и стазы в сосудах легких за счет активированной клеточной адгезии серповидных эритроцитов и полиморфонуклеаров к клеткам поврежденного эндотелия сосудов. Смертность высока и составляет около 10%. Хламидии - самый частый инфекционный агент. Микоплазмы и вирусы (респираторный синцитиальный вирус) преобладают у детей. Стазы и гиперкоагуляционный синдром ответственны за органные поражения у больных острым грудным синдромом. Клинически синдром проявляется болями в грудной клетке, лихорадкой и дыхательными расстройствами. Очень высока частота вовлечения в процесс сосудов головного мозга - нарушения сознания наблюдаются у 56% больных, в 11% случаев развивается судорожный синдром. Снижение числа тромбоцитов, вызванное их потреблением, отражает тяжесть процесса. Бронхоальвеолярный лаваж позволяет выявить инфекционный агент и подтвердить факт жировой эмболии (жировые включения в альвеолярных макрофагах). Половине больных вследствие гипоксемии необходима механическая вентиляция легких, однако 81% этих пациентов восстанавливают легочную функцию. Основными элементами лечения синдрома являются трансфузии донорских эритроцитов (иногда вместе с эритроцитаферезом, удаляющим серповидные эритроциты), ингаляция кислорода и оксида азота (способствующего вазодилатации) и антибиотики (если выявлена инфекция с помощью бронхоальвеолярного лаважа). У больных с повторяющимися эпизодами острого грудного синдрома эффективна гидроксимочевина, применение которой может предотвратить рецидивы [34].
ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ, СВЯЗАННОЕ С ТРАНСФУЗИЕЙ
В основе синдрома лежит лейкоагглютинация, вызванная взаимодействием HLAантител донора и лейкоцитов реципиента, а также наличием в переливаемой среде провоспалительных молекул и продуктов клеточной деградации, которые накапливаются в процессе хранения компонента донорской крови (в основном - свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы и пулированных тромбоцитов). Агрегация лейкоцитов может наступить также в результате взаимодействия лейкоагглютининов реципиента и лейкоцитов донора в переливаемой среде. В результате взаимодействия антиген-антитело активированные лейкоциты экспрессируют на поверхности молекулы адгезии CD11 и CD18 (интегрины). Агрегировавшие лейкоциты прилипают к клеткам эндотелия, путем диапедеза выходят в интерстициальное пространство, где дегранулируют, выделяя деструктивные ферменты, которые повреждают клетки альвеол и эндотелия, вызывая интерстициальный отек. Вероятность развития острого повреждения легких, связанного с трансфузией составляет от 0,08 до 0,16%. У больных со злокачественными гематологическими заболеваниями крови число трансфузий которых исчисляется сотнями, риск не пережить это осложнение очень высок. Женщиныдоноры с многочисленными беременностями или все доноры с трансфузиями в анамнезе с наибольшей вероятностью имеют циркулирующие антилейкоцитарные антитела. Воспалительные цитокины, накапливающиеся во время хранения (это интерлейкин 6 в тробоцитных и интерлейкины 6 и 8 и фактор некроза опухоли-альфа в тромбоцитных и эритроцитных концентратах), также способствуют развитию синдрома. В эксперименте на животных, воспроизводящем синдром повреждения легких, связанный с трансфузией, легкие подвергали праймингу липополисахаридами (имитация сепсиса), а затем проводили перфузию биологическиактивных медиаторов из компонентов донорской крови после их хранения. В результате развивался интерстициальный отек легких. Основное число трансфузий пациентам, находящимся в нейтропении, приходится как раз на период инфекционных осложнений, что говорит о высоком риске острого повреждения легких, связанном с трансфузией, у больных злокачественными заболеваниями системы крови, которым проводится миелосупрессивная химиотерапия. Лейкоредукция, осуществляемая в момент заготовки компонентов крови, успешно снижает фебрильные реакции, но ее эффективность в снижении легочного повреждения не доказана [35, 36].
type: dkli00429
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ В ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
Легочная патология и возникающая вследствие нее острая дыхательная недостаточность (ОДН) являются тяжелыми осложнениями у больных в гематологической клинике.
Обструктивная ОДН выявляется у 5 - 7% больных гемобластозами [37]. Она может быть вызвана сдавлением опухолевыми лимфатическими узлами трахеи и бронхов или сужением за счет эндобронхиальной инфильтрации опухолевыми клетками при хроническом лимфолейкозе, лимфосаркоме. Другой причиной обструктивной ОДН у больных гемобластозами являются воспалительный процесс в области мягких тканей лица, шеи (нома), обструкция трахеи и главных бронхов аспергиллезной мицетомой, закупорка гортани при кандидозном поражении надгортанника, гематома в полости ротоглотки, гортани. Паренхиматозные поражения легких являются основной причиной ОДН как инфекционного, так и неинфекционного генеза.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ
Пневмонии различной этиологии - наиболее частые причины ОДН. В половине случаев они вызываются бактериями (рис. 16-3). Грамотрицательная и грамположительная флора при пневмониях выявляется с одинаковой частотой. Наиболее частыми грамотрицательными возбудителями бактериальных пневмоний являются представители семейств Pseudomonadaceae ( Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia и др.), Acinetobacter ( Acinetobacter baumanii) и Enterobacteriaceae ( Escherichia coli). Среди грамположительных микроорганизмов более чем в половине случаев возбудителями пневмоний являются энтерококки, реже - Staphylococcus epidermidis, в единичных случаях - Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans. Грибковая этиология пневмонии выявляется у 23% больных гемобластозами с ОДН (см. рис. 16-1). Возбудителями грибковых пневмоний могут быть Candida albicans, Candida krusei, Candida tropicalis, плесневые грибы. Вирусы являются вторыми по частоте после бактерий возбудителями (29%). Наряду с цитомегаловирусом причиной поражения легких и развития ОДН у больных гемобластозами может быть вирус Эпштейна - Барр [38]. Пневмоцистная пневмония является причиной ОДН у больных заболеваниями системы крови в четверти случаев (рис. 16-3).