Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Основными факторами неблагоприятного прогноза для беременности у больной муковисцидозом являются: ОФВ₁< 60% от должного, легочная гипертензия, низкий нутритивный статус пациентки, прибавка беременной в весе <4,5 кг. При наличии одного из этих факторов сохранение беременности опасно для жизни матери и развития плода.

Базисная терапия муковисцидоза должна проводиться ежедневно. При полноценно проведенной прегравидарной подготовке возможно воздержаться от плановых курсов внутривенной антибактериальной терапии в I триместре. Во II и III триместрах возможно проведение плановых курсов внутривенной антибактериальной терапии в максимальных дозах. Из антибактериальных препаратов предпочтительны цефалоспорины, макролиды, полусинтетические пенициллины. При необходимости

использования аминогликозидов предпочтительный путь их введения - ингаляционный.

С целью своевременного выявления возможных отклонений в развитии плода проводят УЗИ в сроки 23 нед, 30 - 32 нед и при доношенной беременности - перед родами. В эти же сроки проводятся профилактические курсы терапии, направленные на улучшение функции фетоплацентарного комплекса. При выявлении признаков фетоплацентарной недостаточности осуществляется ее терапия по общепринятым правилам.

Роды следует вести через естественные родовые пути. Проведение кесарева сечения у больных муковисцидозом сопряжено с высоким риском инфекционных осложнений и усиления бронхиальной обструкции. Терапевтическими показаниями для его проведения служат наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе, дыхательная недостаточность со снижением SаO₂<92%, ОФВ₁ <60% от должного.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

ПНЕВМОНИЯ

Заболевание пневмонией в период беременности может не только привести к осложненному течению беременности, но и стать причиной материнской и перинатальной смертности. В России ежегодно от пневмонии умирают 45 - 60 беременных женщин. Риск осложнений и материнской смерти выше у курящих женщин, а также при наличии у больных муковисцидоза. Особенно тяжело протекает пневмония у беременных при наркомании, алкоголизме и наличии ВИЧинфекции.

Острый инфекционный процесс либо оказывает прямое токсическое влияние на плод, вызывая пороки развития или его гибель, либо приводит к инфицированию плаценты, что в дальнейшем чревато развитием плацентарной недостаточности, задержкой внутриутробного развития и внутриутробной инфекционной патологией плода.

Профилактика осложнений у беременных заключается в своевременном лечении пневмонии и применении препаратов, улучшающих функцию фетоплацентарного комплекса. Учитывая тяжесть заболевания и наличие жизненных показаний для проведения антибактериальной терапии, лечение должно проводиться в полном объеме с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам. При возникновении показаний к проведению терапии антибактериальными препаратами, не рекомендованными для применения при беременности, может встать вопрос о прерывании беременности. Его необходимо решать индивидуально в каждом конкретном случае с учетом срока беременности, объема проведенной терапии, результатов обследования плода (УЗИ, гормоны фетоплацентарного комплекса).

ТУБЕРКУЛЕЗ

Частота туберкулеза у беременных и родивших женщин в 2,5 раза превышает общую заболеваемость туберкулезом у женщин и имеет тенденцию к нарастанию. Туберкулезная инфекция может оказать неблагоприятное влияние на течение беременности и родов, ухудшить состояние новорожденного.

В свою очередь, беременность может привести к обострению и ухудшению течения туберкулеза. Необходимо помнить о возможности развития милиарного туберкулеза легких и туберкулезного менингита во время беременности, при этом менингеальные симптомы могут быть приняты за проявления преэклампсии (тяжелого позднего гестоза).

В период беременности и лактации в антибактериальной терапии нуждаются больные с активным туберкулезом легких, с диагностированным в конце беременности или в послеродовом периоде активным туберкулезом, с обострением или рецидивом туберкулезного процесса в период беременности. Нелеченный туберкулез у беременной женщины опасен для плода гораздо больше, чем противотуберкулезное лечение, проводимое матери.

Изониазид с учетом его проникновения через плацентарный барьер рекомендуется сочетать с витамином В₆(тем более что уровень В₆ в эритроцитах у беременных снижен). Возможно использование феназида, который содержит железо

и обладает лучшей переносимостью по сравнению с изониазидом. Рифампицин назначается в дозе 10 мг/кг. Рифабутин в дозе 0,15 - 0,3 мг/кг в сутки является перспективным препаратом для лечения туберкулеза у беременных. Однако лучше воздержаться от назначения рифампицина и рифабутина в первые 3 мес беременности изза возможности повышения тонуса матки. Этамбутол - малотоксичный препарат, назначаемый в обычных дозах, - 20 мг/кг.

К вопросу о прерывании беременности следует подходить с осторожностью, так как оно может привести к ухудшению течения основного заболевания. Вопрос о возможности сохранения беременности следует решать при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких; хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе; сочетании туберкулеза с легочно-сердечной недостаточностью, сахарным диабетом и другими хроническими заболеваниями; цирротическом туберкулезе легких с легочно-сердечной недостаточностью; туберкулезе мочевыделительной системы с хронической почечной недостаточностью; при тенденции к прогрессированию туберкулезного процесса на фоне лечения и при наличии лекарственной устойчивости.

ОТЕК ЛЕГКИХ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГОЧНЫХ СОСУДОВ

Беременные женщины имеют повышенный риск развития отека легких в связи с рядом физиологических особенностей, таких, как гиперволемия, снижение коллоидно-осмотического давления, изменения проницаемости сосудистой стенки. У беременных отек легких развивается обычно на фоне заболеваний сердца, тяжелого гестоза, эмболии околоплодными водами, при септическом шоке, проведении токолитической терапии, массивной инфузионной терапии.

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ

Кардиогенный отек развивается изза повышения гидростатического давления в легочных сосудах при левожелудочковой недостаточности (например, вследствие снижения сократимости левого желудочка, митрального стеноза, гиперволемии). Отек легких может развиться не только при беременности, но и в родах и в послеродовом периоде. Во время схватки в кровоток поступает до 500 мл крови из плацентарного русла, в результате повышаются сердечный выброс и АД; этому же способствуют боль и страх. Поэтому основным методом профилактики гемодинамических нарушений и отека легких в первом периоде родов является адекватное обезболивание. Во втором периоде родов при потугах уменьшается венозный возврат, что приводит к снижению сердечного выброса и компенсаторному увеличению ЧСС. При частых потугах сердечный выброс не успевает восстановиться. В связи с этим при болезнях сердца, сопровождающихся сердечной недостаточностью, показано выключение потуг во втором периоде родов. После родов в связи с уменьшением маточного и прекращением плацентарного кровотока, а также поступлением жидкости из тканей происходит увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса. В результате повышается преднагрузка, что также может привести к прогрессированию сердечной недостаточности и отеку легких.

ОТЕК ЛЕГКИХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТОКОЛИЗА ?2АГОНИСТАМИ

Системное назначение бета₂агонистов при угрозе преждевременных родов в ряде случаев (0 - 4,4%) сопровождается развитием отека легких. Нет единого мнения о причинах развития этого осложнения. Считается, что одной из причин является дисфункция миокарда изза длительного симпатического возбуждения, хотя описаны наблюдения, когда отек легких развился при нормальном давлении заклинивания в легочной артерии. Еще одной причиной развития отека легких при использовании бета₂агонистов служит увеличение сосудистой проницаемости (однако оно может быть обусловлено и инфекцией, часто имеющейся у таких пациенток). Ряд авторов считает, что необходимо сочетание нескольких причин: например, перегрузки объемом при проведении инфузионной терапии и инфекционного процесса или преэклампсии (эклампсии). В связи с этим следует избегать инфузий бета₂агонистов в больших объемах растворов. Большинство случаев отека легких наблюдается у женщин с многоплодием, у которых увеличение объема циркулирующей плазмы происходит в большей мере. Прекращение терапии бета₂агонистами обычно заканчивается выздоровлением.