Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Развитие осложнений беременности и перинатальной патологии сопряжено с тяжестью БА, ее обострениями во время беременности и качеством проводимой терапии. Количество осложнений беременности нарастает пропорционально увеличению тяжести БА. При тяжелом течении БА перинатальные осложнения регистрируют в 2 раза чаще, чем при легком течении БА. Важно отметить, что у женщин, имевших обострения БА во время беременности, перинатальную патологию встречают в 3 раза чаще, чем у пациенток со стабильным течением болезни.

Беременным с БА показано обязательное планирование беременности с прегравидарной подготовкой, заключающейся в обследовании у врача акушера-гинеколога и у пульмонолога. Задача пульмонолога -

проведение базисной терапии БА в адекватном объеме с целью достижения полного контроля БА еще до наступления беременности. Планировать наступление беременности следует с учетом возможных сезонных обострений БА.

Терапию БА у беременных проводят по общим правилам. Контроль течения болезни и эффективности назначенного лечения осуществляют с помощью пикфлоуметрии. Предпочтительно использование ингаляционного пути введения медикаментозных препаратов.

Кромоны, используемые при легком течении БА, имеют ограниченное применение при беременности в связи с их малой эффективностью и невозможностью получения быстрого терапевтического эффекта, который необходим с учетом риска развития или нарастания явлений фетоплацентарной недостаточности в условиях нестабильного течения болезни. Их можно использовать у пациенток, применявших эти препараты с достаточным эффектом до наступления беременности, при условии, что во время беременности сохраняется стабильное течение заболевания. При необходимости назначения базисной противовоспалительной терапии в период беременности следует отдать предпочтение ИГКС (прежде всего, будесониду).

При назначении фармакотерапии БА у беременных следует учитывать, что у большинства противоастматических препаратов неблагоприятного влияния на течение беременности не отмечено. В то же время лекарств с доказанной безопасностью у беременных в настоящее время не существует, потому что контролируемых клинических испытаний на беременных не проводят. Главная задача лечения состоит в подборе минимально необходимых доз препаратов, чтобы поддерживать оптимальную проходимость бронхов. Следует помнить, что вред от нестабильного течения БА и развивающейся при этом дыхательной недостаточности для матери и плода несоизмеримо выше возможных НЭ лекарств. Быстрое купирование обострения БА, даже с использованием СГКС предпочтительнее, чем длительно не контролируемое или плохо контролируемое течение болезни. Отказ от активного лечения неизбежно повышает риск осложнений как для матери, так и для плода.

Роды у беременных с легким течением БА при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии протекают обычно и не ухудшают состояния больных. В связи с возможным бронхоспастическим действием метилэргометрина при проведении профилактики кровотечения во втором периоде родов предпочтение следует отдать в/в введению окситоцина. Приступы БА в родах наблюдаются у пациенток с нестабильным течением заболевания без должного медицинского контроля в III триместре беременности. У беременных с тяжелой БА или при неконтролируемом ее течении родоразрешение становится серьезной проблемой. Методом выбора является плановое родоразрешение через естественные родовые пути с эпидуральной анестезией. С целью усиления бронхолитического эффекта в таких случаях следует провести дополнительную катетеризацию эпидурального пространства для введения анестетика на уровне Th₈ - Th₉. Показаниями к оперативному родоразрешению у беременных с БА являются наличие признаков сердечнолегочной недостаточности у больных после купирования длительного тяжелого обострения или астматического статуса и спонтанные пневмотораксы в анамнезе. Также кесарево сечение может быть проведено по акушерским показаниям (таким, как наличие несостоятельного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения,

узкий таз и т.д.). Показаний для досрочного прерывания беременности в связи с БА практически не существует. При тяжелом обострении заболевания, а также астматическом статусе прерывание беременности может осложнить течение заболевания и связано с высоким риском для жизни. После выведения беременной из статуса и купирования обострения вопрос о необходимости прерывания беременности отпадает сам собой.

ХОБЛ

Несмотря на то что ХОБЛ является болезнью старшего возраста, возникающей преимущественно после 45 лет, проблема ведения беременности и родоразрешения больных ХОБЛ существует. В молодом возрасте болезнь развивается чаще на фоне наследственных или врожденных заболеваний органов дыхания, сопровождающихся нарушением бронхиальной проходимости, дефектами мукоциллиарного аппарата, создающими благоприятные условия для формирования хронического воспалительного процесса. Официальной статистики о частоте ХОБЛ у беременных нет. По нашим данным, эта патология наблюдается у 0,2 - 0,3% беременных.

При ХОБЛ отмечается высокий процент рождения детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) - 19%, и значительная частота внутриутробной инфекции (ВУИ) - 30%. Основными причинами являются нарушения функции внешнего дыхания и высокий риск развития гипоксии, а также длительная персистенция инфекционно-воспалительного очага в легких. В связи с этим основой профилактики осложненного течения беременности является подготовка таких больных к беременности, направленная на стабилизацию течения болезни, улучшение функции внешнего дыхания, санацию воспалительного очага в легких.

В период беременности терапия ХОБЛ должна проводиться в полном объеме. При проведении антибактериальной терапии наряду с чувствительностью микрофлоры следует также учитывать возможность неблагоприятного влияния лекарственного препарата на плод. Противопоказанием для пролонгирования беременности являются признаки сердечнолегочной недостаточности, выраженные нарушения ФВД (снижение ОФВ₁ менее 60% от нормы).

Так же как и при БА, родоразрешение целесообразно проводить через естественные родовые пути. Показаниями к кесареву сечению являются признаки дыхательной и сердечной недостаточности, а также спонтанные пневмотораксы в анамнезе.

МУКОВИСЦИДОЗ

Частота муковисцидоза существенно варьирует, составляя около 1:2500 населения. Активные научные исследования и совершенствование методов лечения муковисцидоза привели к значительному увеличению средней продолжительности жизни больных - до 32 лет. В России в 2000 г. средняя продолжительность жизни больных муковисцидозом составила 23,6 года. В связи с этим стали актуальными вопросы ведения беременности и родов у женщин, больных муковисцидозом.

В настоящее время нет доказательств негативного влияния беременности на здоровье женщин с муковисцидозом. Однако 20 - 40% матерей умирают до того, как ребенку исполнится 10 лет, что следует учитывать при планировании беременности. Течение беременности у больных муковисцидозом сопряжено с высоким риском преждевременного прерывания беременности (25%), повышенной перинатальной заболеваемостью и смертностью (14%).

Для определения риска рождения ребенка с муковисцидозом необходимо у будущего отца ребенка провести генетическое исследование, так как в случае выявления у него мутации муковисцидоза риск рождения больного ребенка составит 50% (но даже если генетическое исследование не выявило мутации муковисцидоза, остается риск, что у отца имеется носительство еще неизвестной мутации). Если отец ребенка не является носителем мутации муковисцидоза, то ребенок будет облигатным носителем одной из мутаций матери, фенотипически здоровым.