Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
type: dkli00464
ТИПЫ РЕСПИРАТОРОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НВЛ
Выбор респиратора очень важен для эффективного проведения НВЛ. НВЛ может быть осуществлена как при помощи «реанимационных» респираторов (с их помощью проводится обычная ИВЛ), так и портативных респираторов, специально предназначенных для НВЛ.
«Реанимационный» респиратор позволяет точно контролировать фракцию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO<sub>2</sub>) и мониторировать параметры механики дыхания, будучи снабжен тревожными датчиками. При НВЛ с данными типами респираторов используется полный контур (инспираторная и экспираторная трубки), благодаря чему порция выдохнутого газа (с большим содержанием СО<sub>2</sub>) не может быть вновь ингалирована. Основной проблемой при проведении НВЛ
Общие черты портативных респираторов - малый размер, низкая стоимость, простота настройки, возможность эффективно компенсировать даже высокую утечку. Однако данные аппараты, как правило, не обладают возможностями мониторинга и тревожной сигнализации, имеющимися у «реанимационных» респираторов. Большинство портативных респираторов используют одиночный контур (инспираторный), эвакуация выдыхаемого дыхательного объема осуществляется через клапан выдоха или специальные отверстия в маске или контуре, поэтому одной из проблем является возможность возвратного вдыхания СО<sub>2</sub>. Повышение FiO<sub>2</sub> осуществляется путем увеличения подаваемого потока O<sub>2</sub> в контур респиратора. Преимущества и недостатки «реанимационных» и портативных респираторов представлены в табл. 17-18.
Таблица 17-18. Преимущества и недостатки респираторов для НВЛ
Портативные респираторы
«Реанимационные» респираторы
Компенсация утечки
+++
+
Проблемы с экспираторным порогом
Редко
Часто
Тревожные датчики
Жизненно необходимые
Чрезмерные
Мониторинг механики дыхания
Редко
Да
Кислородный модуль
Редко
Да
Управление
Простое
Сложное
Портативность
Да
Нет
Возвратное вдыхание СО 2
Возможно
Нет
ТИПЫ МАСОК
Во многих случаях неудачи применения НВЛ во время эпизодов ОДН были связаны не только с тяжестью состояния больных, но и с неспособностью пациентов переносить присутствие маски. В настоящее время в качестве интерфейса для НВЛ используются носовые и лицевые маски (рис. 17-13). Каждый из типов масок имеет свои преимущества и недостатки.
path: pictures/1713.png
Рис. 17-13. Маски, предназначенные для проведения НВЛ: 1 - 3 - носовые маски; 4,7 - лицевые маски; 5 - носовые «конусы»; 6 - «полная» лицевая маска.
Носовые маски менее обременительны, реже вызывают страх, позволяют принимать пищу, разговаривать и откашливать мокроту без снятия маски. Кроме того, носовые маски имеют меньшее «мертвое» пространство (около 100 мл) по сравнению с лицевыми масками, и, следовательно, требуется меньшее инспираторное давление при PSV и меньший дыхательный объем при ACV для обеспечения одинаковой альвеолярной вентиляции.
Лицевые маски при ОДН имеют то преимущество, что многие больные с выраженным диспноэ дышат ртом, поэтому такая маска позволяет избежать большой утечки через рот. Carrey и соавт. показали, что во время НВЛ с носовой маской при открывании рта утечка значительно увеличивалась и активность диафрагмы, оцененная с помощью электромиографии,
Некоторые авторы отмечают, что нормализация параметров газообмена происходит несколько быстрее при использовании лицевой маски (около 30 мин) по сравнению с носовой маской (около 1 ч). Лицевые маски рекомендуется использовать у более тяжелых больных, с более выраженными степенями нарушения сознания и меньшей кооперацией, а также у тех больных, у кого носовая маска ассоциирована с чрезмерно большой утечкой. Преимущества и недостатки лицевых и носовых масок представлены в табл. 17-19.
Таблица 17-19. Преимущества (+) и недостатки ( - ) лицевых и носовых масок
Лицевая маска
Носовая маска
Ротовая утечка
+
–
Давление в дыхательных путях
+
–
Аппаратное мертвое пространство
–
+
Возможность разговора
–
+
Прием пищи и воды
–
+
Экспекторация секрета
–
+
Риск аспирации
–
+
Страх задохнуться
–
+
Комфорт больного
–
+
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НВЛ ПРИ ОДН
НВЛ может с успехом применяться у больных с гиперкапнической и гипоксемической ОДН. Наилучшими кандидатами для НВЛ являются наиболее уязвимые больные, для которых обычная ИВЛ чревата потенциально опасными для жизни осложнениями: больные с ХОБЛ, с терминальными стадиями болезней легких, с иммунодефицитными состояниями. Кроме того, очень важно учитывать скорость развития и разрешения патологического процесса в легких, например, при отеке легких ОДН развивается в течение минут, при эффективной НВЛ обратное развитие ОДН также наблюдается довольно быстро (минуты или часы). Достаточно быстро наблюдается обратное развитие ОДН у больных с ХОБЛ, астматическим статусом, синдромом ожирения - гиповентиляции (1 - 5 дней), а процесс разрешения ОДН при паренхиматозных заболеваниях легких - при тяжелой пневмонии, ОРДС, как правило, требует более длительного времени (часто более 7 - 14 дней). Эффективность НВЛ обычно ниже при заболеваниях с медленным типом разрешения ОДН.
Показания к НВЛ при ОДН:
1. Симптомы ОДН:
– --выраженная одышка в покое;
– --ЧД >=25/мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры;
– --абдоминальный парадокс.
2. Нарушения газообмена:
– --РaCO<sub>2</sub> >45 мм рт.ст., pH <7,35;
– --PaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2 </sub><200 мм рт.ст.
Противопоказания к НВЛ при ОДН:
– --остановка дыхания;
– --нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда);