Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

– --невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания);

– --избыточная бронхиальная секреция;

– --признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом;

– --лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие наложению маски.

НВЛ ПРИ ОДН У БОЛЬНЫХ ХОБЛ

В большинстве исследований наиболее частым показанием для проведения масочной НВЛ служила ОДН у больных ХОБЛ. НВЛ является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН. К настоящему времени известны результаты нескольких РКИ, посвященных изучению эффективности НВЛ у больных

с тяжелым обострением ХОБЛ. Суммируя выводы данных работ, можно говорить о следующих положительных эффектах НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:

– --использование НВЛ снижает потребность в ИТ на 41 - 66% по сравнению со стандартной терапией (О₂, бронхолитики, антибиотики);

– --использование НВЛ уменьшает летальность по сравнению со стандартной терапией (8 - 9% против 29 - 31%);

– --НВЛ сокращает длительность пребывания больных в ОИТ (13 против 22 дней) и в стационаре (23 - 26 против 34 - 35 дней).

Достоинством НВЛ является возможность ее применения не только в ОИТ, но и в палате обычного отделения (конечно, при условии определенной подготовки врачей и среднего медицинского персонала).

Снижение летальности у больных ХОБЛ при использовании НВЛ, как было убедительно показано в нескольких исследованиях, связано со снижением риска развития нозокомиальных инфекций, особенно госпитальных пневмоний. Общий успех (предотвращение ИТ и летального исхода) при ОДН на фоне ХОБЛ составляет около 60 - 70%, т.е. существует небольшая группа больных (20 - 30%), у которых НВЛ не приносит успеха, так как даже на фоне НВЛ у больных происходит прогрессивное ухудшение газообмена и общего состояния.

НВЛ ПРИ АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ

НВЛ при астматическом статусе впервые была использована Meduri и соавт. На фоне проведения НВЛ через 2 ч от ее начала были отмечены достоверные положительные сдвиги показателей газового состава артериальной крови, ЧД, ЧСС, и эта положительная динамика прогрессировала в течение последующих суток. Продолжительность НВЛ составила в среднем 16 ч, переносимость респираторной поддержки была хорошей, лишь 2 пациента нуждались в ИТ и ИВЛ.

Возможность применения НВЛ у больных с тяжелыми и жизнеугрожающими обострениями БА была продемонстрирована в нескольких проспективных исследованиях. В большинстве случаев больные, получавшие НВЛ, не требовали немедленного проведения ИТ и ИВЛ и характеризовались меньшей тяжестью ОДН по сравнению с больными, которым проводилась традиционная ИВЛ. Наилучшими кандидатами для НВЛ являются больные с обострением БА, имеющие тяжелое диспноэ, гиперкапнию, клинические признаки повышенной работы дыхательной мускулатуры, однако без признаков утомления и нарушений уровня сознания (оглушение или кома).

НВЛ ПРИ ГИПОКСЕМИЧЕСКОЙ ОДН

В группу больных с гипоксемической ОДН обычно включают больных с тяжелой гипоксемией (PaO₂/FiO₂ < 200 мм рт.ст.) и тахипноэ (ЧД >35/мин). К этому приводит разнообразная патология: тяжелая пневмония, КОЛ, ОРДС, травма грудной клетки, аспирация.

Результаты исследований НВЛ у больных с гипоксемической ОДН достаточно противоречивы. Wysocki et al. в одном из первых РКИ не выявили преимуществ НВЛ у больных с гипоксемической ОДН по таким показателям, как снижение частоты ИТ и летальности больных. По данным крупного несравнительного исследования Meduri et al., успех НВЛ при гипоксемической ОДН составлял 66%. Высокая эффективность НВЛ у больных с гипоксемической ОДН была также показана в последующих РКИ.

Различия в результатах разных исследований можно объяснить гетерогенностью патологии у больных с гипоксемической ОДН. Как показали недавно Domenighetti et al., эффективность НВЛ при гипоксемической ОДН зависит не столько от выраженности нарушений газообмена, сколько от природы приведшего к ОДН заболевания:

выживаемость больных с КОЛ была намного выше по сравнению с больными с тяжелой пневмонией, хотя исходные показатели газообмена у пациентов были сходными. По данным проспективного многоцентрового когортного исследования Antonelli et al., на фоне проведения НВЛ наибольшая потребность в ИТ была у больных с ОРДС (51%) и тяжелой пневмоний (50%), а реже всего ИТ выполнялась у больных с КОЛ (10%) и контузией легких (18%). Всего к настоящему времени проведено не менее 12 РКИ, изучавших эффективность НВЛ у больных с гипоксемической ОДН. Наилучшие результаты НВЛ были отмечены у больных с ОДН, возникшей на фоне КОЛ, в послеоперационном периоде, у иммунокомпрометированных больных, при травме грудной клетки.

НВЛ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ

Респираторная поддержка при помощи масок, в частности СРАР-терапия, с успехом используется для терапии КОЛ в течение многих десятилетий. Первые РКИ, изучавшие эффективность масочной СРАР-терапии у больных с тяжелым КОЛ, привели к выводам, что данная терапия способна значительно уменьшить число ИТ: 0 против 35% (p <0,005) в исследовании Bersten и соавт. и 18% против 43% (p <0,01) в исследовании Lin и соавт. Кроме того, практически все проведенные исследования показали, что СРАР-терапия у больных КОЛ более быстро по сравнению с кислородотерапией приводит к значимым положительным клиническим и функциональным изменениям: уменьшению тахипноэ, диспноэ и тахикардии, повышению PaO₂/FiO₂, рН и снижению PaСO₂.

Несмотря на то что масочная СРАР-терапия признана «золотым стандартом» лечения у больных с ОДН на фоне тяжелого КОЛ, по-прежнему остается открытым вопрос о целесообразности использования других режимов (например, PSV + PEEP или BiPAP) при данной патологии. В сравнительных исследованиях было показано, что эти режимы по сравнению с СРАР более эффективно уменьшают нагрузку на аппарат дыхания и снижают работу дыхания, а также повышают дыхательный объем и минутную вентиляцию. Согласно данным метаанализа Keenan и соавт., СРАР и НВЛ (PSV или BiPAP) приводят к достоверному снижению числа ИТ (на 20% и 24%) и достоверному снижению летальности (на 17% и 8%).

НВЛ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ

Возможность использования НВЛ у больных с ОДН на фоне пневмонии была показана в нескольких неконтролируемых исследованиях. По данным Meduri и соавт., НВЛ улучшила газообмен у 75% и позволила избежать ИТ у 62% больных с тяжелой пневмонией. При назначении НВЛ 30 больным с гипоксемической ОДН Benhamou и соавт. не обнаружили различий по частоте успеха НВЛ (60%) у больных с пневмонией и без пневмонии.

Изучению эффективности НВЛ при тяжелой внебольничной пневмонии было посвящено РКИ Confalonieri и соавт. (n = 56). Использование НВЛ хорошо переносилось, не затрудняло удаление бронхиального секрета и приводило к значимому уменьшению частоты ИТ (21 против 50%, р = 0,03) и длительности пребывания больных в ОИТ (1,8 против 6,0 сут, р = 0,04). Последующий анализ показал, что максимальный положительный эффект НВЛ достигался у больных ХОБЛ. Более того, 2-месячная выживаемость оказалась значительно выше среди больных ХОБЛ, получавших НВЛ (88,9% против 37,5%, р = 0,05).

В настоящее время применение НВЛ при тяжелой пневмонии обосновано у больных с имеющейся ХОБЛ, при легкой экспекторации мокроты и на ранних этапах развития ОДН.

НВЛ ПРИ ОРДС

Основными режимами НВЛ у больных с ОРДС являются СРАР и PSV, чаще всего используются лицевые маски. PSV предпочтительнее, чем CPAP, так как он обеспечивает большую разгрузку дыхательной мускулатуры, более эффективно снижает работу дыхания и уменьшает диспноэ. В течение первых суток НВЛ обычно проводится постоянно, с короткими перерывами длительностью 10 - 20 мин.