Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Повышение комфорта больного и снижение работы дыхания

Респиратор может не отвечать на вентиляционные потребности пациента

Вентиляция, контролируемая по давлению (pressure-control ventilation – PCV)

Задают параметры: пиковое давление, f и респираторное время

Может снизить пиковое давление в дыхательных путях

Возможно развитие гиповентиляции

Вентиляция с инвертированным

соотношением вдоха и выдох (inverse ratio ventilation – IRV)

Инспираторное время превышает экспираторное время

Может улучшить газообмен путём увеличения времени вдоха

Может приводить к auto-PEEP

Вентиляция со сбрасываемым давлением (airway pressure release ventilation – APRV)

_{Больной}получает CPAP на высоких и низких уровнях для симуляции V _T

Может улучшить оксигенацию при более низких давлениях в дыхательных путях

Возможно развитие гиповентиляции

Пропорциональная вспомогательная вентиляция (proportional assist ventilation – PAV)

Пациент сам задаёт f, V _T, давления и потоки

Может повысить спонтанное дыхание

Полностью зависит от респираторного драйва пациента

CPAP - постоянное положительное давление в дыхательных путях; V_D - мёртвое пространство; auto-PEEP - «внутреннее» PEEP.

type: dkli00459

ОСЛОЖНЕНИЯ ИВЛ

Основные нежелательные эффекты ИВЛ:

– --повышение среднего внутригрудного давления;

– --снижение венозного возврата к сердцу и сердечного выброса;

– --повышение соотношения вентиляция/перфузия;

– --снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации с последующей задержкой жидкости;

– --»воздушная ловушка» и auto-PEEP;

– --баротравма;

– --нозокомиальные инфекции легких и параназальных синусов;

– --респираторный алкалоз;

– --ажитация и усиление респираторного дистресса;

– --повышение работы дыхания.

Одной из принципиальных задач ИВЛ является предупреждение развития осложнений. Для выявления пациентов, имеющих высокий риск ятрогенных осложнений, и диагностики этих осложнений в ранней фазе необходим тщательный мониторинг. Следует также постоянно контролировать состояние пациента для определения момента, когда он сможет обходиться без ИВЛ, так как возникновение большинства осложнений связано с длительностью ИВЛ.

Осложнения могут быть связаны с эндотрахеальной трубкой (повреждение гортани, стенозы трахеи, трахеомаляция, синусит). Ранее уже упоминалось о токсическом эффекте кислорода.

Баротравмы (пневмоторакс, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум) у пациентов, находящихся на ИВЛ, развиваются приблизительно в 10 - 20% случаев. Возникновение баротравмы, вероятно, связано с асимметричным перерастяжением альвеол в дополнение к высокому давлению в дыхательных путях. В связи с тем, что пациенты, которым проводится ИВЛ, обычно находятся в горизонтальном положении, классическая картина верхушечного

или верхушечно-латерального пневмоторакса наблюдается нечасто, и в результате диагноз часто не устанавливается.

ИВЛ с положительным давлением может стать причиной уменьшения возврата венозной крови и, следовательно, снижения сердечного выброса у пациентов с нормальной функцией миокарда. Однако у пациентов с нарушенной сократительной способностью миокарда может произойти увеличение сердечного выброса в связи с уменьшением постнагрузки левого желудочка при увеличении внутригрудного давления, и, наоборот, трансмуральное аортальное давление уменьшается.

Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) является грозным осложнением ИВЛ, при котором летальность достигает 30%. Нефармакологические методы профилактики ВАП включают:

– --тщательное мытье рук персоналом;

– --полулежачее положение пациента для предотвращения аспирации;

– --адекватное питание;

– --предотвращение перерастяжения желудка;

– --раннее удаление эндотрахеальной трубки и назогастрального зонда;

– --использование постоянного отсоса под голосовыми складками;

– --использование НВЛ.

Хотя рекомендуется поддерживать адекватное давление в манжетке эндотрахеальной трубки, при давлении в манжетке >25 мм рт.ст. может нарушаться кровообращение в слизистой оболочке трахеи, что может привести к ее повреждению. Применение сукральфата вместо антагонистов Н₂-рецепторов или антацидов для профилактики стрессовых язв ассоциируется с меньшей частотой развития ВАП. Другие фармакологические методы, которые рекомендуются для профилактики ВАП, включают: отказ от необоснованного применения антибиотиков, промывание ротовой полости хлоргексидином, профилактическое применение антибиотиков и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора у пациентов с нейтропенической лихорадкой, находящихся на ИВЛ. Однако рутинное применение антибиотикопрофилактики у пациентов без нейтропении не рекомендуется и может нанести вред.

type: dkli00460

ОТЛУЧЕНИЕ ОТ ИВЛ

Термин «отлучение» часто используется для описания процесса прекращения ИВЛ и восстановления спонтанного дыхания. В некоторых случаях (например, при восстановлении пациента после передозировки лекарственных препаратов или после наркоза) ИВЛ может просто отключаться, когда результаты клинического наблюдения свидетельствуют о том, что пациент способен возобновить самостоятельное дыхание. В других случаях, особенно у пациентов, восстанавливающихся после ОРДС, или при тяжелом течении ХОБЛ, отлучение может требовать интенсивного лабораторного контроля и значительных временных затрат.

ГОТОВНОСТЬ БОЛЬНОГО К ОТЛУЧЕНИЮ ОТ ИВЛ

Прекращение ИВЛ обычно не предполагается до тех пор, пока у пациента не удастся достигнуть гемодинамической и респираторной стабильности. Рекомендуется, чтобы пациент имел РаО₂ >=60 мм рт.ст. при FiO₂ <=40% и РЕЕР <=5 см вод.ст. В идеале пациент должен быть в полном сознании, иметь достаточный уровень гемоглобина, адекватную и стабильную функцию почек; должна отсутствовать потребность в использовании вазоактивных и седативных препаратов. Кроме того, у пациента должна быть нормальная температура (повышенная температура возможна при стабильной гемодинамике) и сохранный дыхательный центр. Должны присутствовать защита дыхательных путей от аспирации и адекватная бронхиальная секреция с выделением прозрачного секрета.