Руководство по системной поведенченской психотерапии
Шрифт:
2) Далее следует фаза конфронтации пациента с его собственным дезадаптивным дискурсом. Для этого внешне психотерапевт занимает подчеркнуто нейтральную позицию, «играя» между тем на обоих дискурсах – актуализированном дезадаптивном и оппозиционном, стоящим у порога сознания. Подводя пациента вновь к тому же «препятствию» (ситуации, обстоятельствам, условиям и т. п.), психотерапевт вдруг отменяет задачу. Далее следует возврат к исходному и снова «подход», который увенчивается той же отменой.
3) При этом психотерапевт может использовать своеобразную игру репликами с пациентом: «Вам нравится это “препятствие”?» На негативный ответ пациента следует ответная реплика психотерапевта: «И правильно, оно нам и не нужно». Если же пациент отвечает позитивно (например, со второго или третьего подхода), психотерапевт задает следующий вопрос: «Вы хотите преодолеть это “препятствие”?» Теперь вне зависимости от ответа пациента (позитивный или негативный) психотерапевт повторяет одно и то же: «А мы [и] не будем. Оно нам и не нужно». Пациент пробует самые разные варианты ответов при новых «подходах», начинает просить психотерапевта совершить все-таки задуманное, внести ясность, но психотерапевт продолжает ту же игру. Пациент
4) Далее пациент продолжает настаивать на необходимости преодолеть «препятствие» («ультрапарадоксальная фаза»), сначала использует «шантажные» маневры: «Я тогда сам, без вас!» Психотерапевт реагирует на это как на нечто странное, ему не понятное и не очень-то интересное, хотя продолжает осуществлять с пациентом те же челночные «подходы» и «отмены». В результате пациент перестает «играть» (что вполне естественно для человека, с которым перестали «играть» в его «игру») и изменившимся голосом серьезно и спокойно заявляет, что он решил преодолеть это «препятствие» и что «вообще говоря, это не составляет трудности». Здесь психотерапевт резко обрывает свою «игру» и столь же спокойно, серьезно и рассудительно соглашается с пациентом, сохраняя, однако, прежнюю внешнюю «незаинтересованность». И только когда пациент преодолевает, наконец, «препятствие», психотерапевт эмпатично его «приветствует»694, одновременно уведомляя о том, что для закрепления нового стереотипа поведения требуется некоторая дополнительная и систематическая работа в таком-то количестве и с такой-то периодичностью.
Третий этап (самостоятельная работа).
Самостоятельная работа пациента расписывается им самостоятельно, «график» обсуждается с психотерапевтом и одобряется. Далее задание реализуется как с участием психотерапевта, так и без него (здесь необходимо соблюсти принцип иерархичности (см. выше)), но всякий раз с записью в дневник самоотчета.
«Что будет дальше?»
В ряде случаев актуальность дискурса поддерживается тем, что пациент «не может» (боится) признаться себе в возможности реализации худших своих ожиданий. Возникает положение «доминанты» без «эндогенного конца»: пациент постоянно думает о ситуации, которая воспринимается им как проблемная, но никогда его фантазии не достигают своей финальной, кульминационной точки, или же, достигая этой точки в фантазии, он боится свои ожидания вербализировать, «даже думать об этом страшно». Таким образом, внутриречевая часть дискурса получает возможность разрабатывать бесчисленные варианты «решения» проблемы («что может случиться») без «самого страшного».
Задача психотерапевта состоит в том, чтобы добиться вербализации этих худших ожиданий пациента, если же он всячески уклоняется от этого, то психотерапевт озвучивает их сам (как правило, о них нетрудно догадаться). После того как пациент принимает «версию» психотерапевта, последний просит его представить весь ход событий «по худшему сценарию», при этом пациент должен озвучить все этапы этого «пути» и, соответственно, последний. Как правило, в таких случаях сам факт «озвучки» дает очевидный психотерапевтический эффект. Однако его можно и усилить, задав пациенту вопрос: «Ну а что будет дальше?» – причем добиться, чтобы пациент рассказал как можно больше и подробнее относительно того, «что будет дальше».
Таким образом, «доминанта» получает свой недостающий «эндогенный конец» и сходит на нет. Единственной трудностью оказывается ситуация, когда пациент прогнозирует собственную смерть, в этом случае, предполагая данный исход, психотерапевт должен или вовсе избежать этой техники, или дезактуализировать дискурс смерти по механизму, представленному в соответствующем подразделе (см. ниже).
3. Тормозное поведение
«Тормозное поведение» – понятие, к сожалению, неудачное, если учитывать сложившееся (или так и не сложившееся) в физиологии представление о торможении. Современное представление о процессе торможения идет от работ И.М. Сеченова695, получило свою систематическую разработку в трудах И.П. Павлова696 и примерно в таком же виде понимается и сейчас697: торможение – есть самостоятельный процесс нервной системы, обратный (противоположный) процессу возбуждения. Впрочем, начиная с работ Н.Е. Введенского698, а потом и у А.А. Ухтомского699, а также и в части современных работ по этой теме700 торможение понимается не как специфический процесс, но как модифицированное возбуждение. Если бы правы были первые, то следовало бы говорить о поведении торможения, если правы вторые – то о тормозном поведении.
Как уже было показано выше, КМ СПП придерживается второго варианта, хотя нельзя сказать, чтобы это было вполне обосновано. Впрочем, если хорошенько вчитаться в соответствующую часть «Рефлексов головного мозга» И.М. Сеченова, то очевидно, что в отношении человека он не столь категоричен при определении торможения, нежели когда речь идет о «нервно-мышечном аппарате лягушки». Более того, И.М. Сеченов пишет: «В сознательной жизни есть, следовательно, случаи задерживания и таких движений, которые для всех кажутся невольными, [314] и таких, которые обыкновенно носят название произвольных»701. Кроме того, и И.П. Павлов говорит о возможности человека «систематическими мерами развить в себе успешное задерживание» нежелательного рефлекса702. Именно это положение, по понятным причинам, и интересует КМ СПП, что извиняет ее пассивное участие в споре о «торможении», а также тяготение ко второму варианту его трактовки.
314
И.М.
Таким образом, именно «тормозное поведение» (то есть возможность осуществлять такое поведение в отношении поведения, которое позволит «тормозить», «задерживать» или «редуцировать» нежелательные динамические стереотипы) является наиважнейшим моментом, определяющим поведение человека, а потому это «тормозное поведение» крайне существенно для психотерапии. Наиболее ярким выразителем этой идеи среди всех «разработчиков» «торможения» явился А.А. Ухтомский [315] 703. О том, как добиться этих результатов в процессе психотерапевтического лечения, и пойдет речь в настоящем подразделе.
315
Вот как сформулировал эту мысль, в той или иной форме встречающуюся у всех вышеперечисленных ученых, А.А. Ухтомский: «Вся наша жизнь есть борьба». Это верно. И прежде всего борьба возбуждений в нас самих, борьба вырастающих в нас сил и побуждений между собою, постоянное возбуждение и постоянное же торможение. Суровая же истина о нашей природе в том, что в ней ничего не происходит бесследно и что «природа наша делаема», как выразился один древний мудрый человек. Из следов протекшего вырастают доминанты и пробуждения настоящего для того, чтобы предопределить будущее. Если не овладеть вовремя зачатками своих доминант, они завладеют нами. Потому если нужно выработать в человеке продуктивное поведение с определенной направленностью действий, это достигается ежеминутным, неусыпным культивированием требующихся доминант. Если у отдельного человека не хватает для этого сил, это достигается строго построенным бытом, или системной поведенческой психотерапией.
Как уже было показано выше, всякое поведение осуществляется в отношении апперцептивного поведения. Если апперцептивное поведение требует для себя такого поведения, которое ведет к дезадаптации, то это поведение в отношении этого апперцептивного поведения можно или «затормозить», что сопряжено со множеством «побочных эффектов», или не допустить его появления изменением апперцептивного поведения. Именно эта задача решалась в двух предыдущих подпунктах. Однако если систематически изменять поведение в отношении апперцептивного поведения, то по механизмам обратной связи это неизбежно приведет и к изменению самого апперцептивного поведения, что устранит как дезадаптивное поведение, так и «побочные эффекты», вызываемые его «задерживанием». В связи с этим представленный ниже психический механизм и психотерапевтическая техника отнесены именно к разделу «Апперцептивное поведение».
Сущность психического механизма тормозного поведения можно было бы свести к работе «промежуточной переменной». Это понятие явилось в свое время существенным для развитии западной психологии концептом, позволяющим преодолеть «стимул-реактивный» детерминизм Д.Б. Уотсона [316] 704. Э.Ч. Толмен ввел в классическую формулу бихевиоризма (S -> R) набор ненаблюдаемых факторов (О), которые и назвал «промежуточными переменными» [317] (S -> O -> R), он же использовал понятие «когнитивные карты»705, под которым подразумевались структурные элементы «ненаблюдаемых факторов», определяющих поведение животного. [318] «Когнитивные карты» (или «схемы») получили затем разработку в исследованиях Ф. Бартлетта706, Д. Миллера, Е. Галантера, К. Прибрама707, У. Найсера [319] 708, 709 и др. А. Бандура представил свою социально-когнитивную модель, где «промежуточная переменная» определяется как «опосредованные организмом когнитивные процессы» [320] 710, 711.
316
Идея Д. Уотсона о простейших связях между точками нервной системы, согласно которой мозг служит лишь для того, чтобы переключать поступающие сенсорные нервные импульсы на исходящие моторные, в структуре парадигмы стимул -> реакция (S -> R), выстраивается по декартовскому принципу, представив рефлекторную дугу как элементарную составляющую поведения и, как следствие, принятого Уотсоном допущения о том, что поведение составляется по кусочкам из условных рефлексов.
317
Промежуточными переменными является все, что связано с О, то есть с организмом, и участвует в формировании данной поведенческой реакции на данное раздражение; к ним в первую очередь относятся внутримозговые процессы, детерминированные генетически или приобретенные в результате предшествующего опыта.
318
«Когнитивные карты» Э.Ч. Толмена – это структуры, с помощью которых организм определяет, какие реакции будут наиболее адекватными в какой-либо новой ситуации или при внезапном изменении привычных обстоятельств.
319
У. Найсер писал: «С биологической точки зрения схема – часть нервной системы. Это некоторое активное множество физиологических структур и процессов; не отдельный центр в мозгу, а целая система, включающая рецепторы, афференты, центральные прогнозирующие элементы и эфференты»
320
В настоящее время А. Бандура модифицировал свою схему в представление о триадическом взаимном детерминизме. Его теория отражает как влияние социума на мысли и действия людей, так и большой роли когнитивных процессов в формировании мотиваций, эмоций и в совершении действий.