Склеротерапия варикозной болезни. Практическое руководство
Шрифт:
Показаниями к ультразвуковому обследованию вен нижних конечностей при склеротерапии являются:
1. Первичная диагностика:
1.1. Дифференциация первичного и вторичного варикоза при сомнительном анамнезе,
1.2. Выявление реканализации глубоких вен после перенесенного флеботромбоза для решения вопроса о склерозировании вторичного варикоза и перфорантов.
2. Вторичная диагностика: объективизация окклюзии перфорантов и соустий.
На практике широко распространена ультразвуковая диагностика венозной патологии ног в горизонтальном положении пациента, однако более точную информацию можно получить в вертикальной позиции. В этом положении определяется истинный диаметр эктазированных вен, более точно объективизируется рефлюкс крови и его распространенность. Положение пациента при УЗИ сафенофеморального соустья
Рис. 4.3.1. Выполнение УЗИ сафенофеморального соустья в вертикальной позиции пациента
Минимальным объемом ультразвукового исследования является допплерография, которая позволяет исследовать спонтанный и стимулированный потоки крови, а также выполнить пробы, позволяющие оценить функцию клапанов.
Спонтанный кровоток по стволам вен синхронизирован с дыханием и напоминает шум ветра, усиливаясь на выдохе и ослабевая на вдохе. Стимулированный кровоток вызывается форсированным дыханием, движением в суставах исследуемой конечности, путем проведения функциональных проб.
При проведении пробы Вальсальвы на недостаточность остиального клапана указывает продолжительный шум ретроградной волны крови при натуживании пациента. Допплерография с одновременной мануальной компрессией икроножных мышц позволяет получить характерный маятникообразный звукопеременный сигнал, свидетельствующий о поперечной флотации крови в перфорантной вене с клапанной недостаточностью.
Д. А. Чуриков и А. И. Кириенко, 2006, [4] указывают, что простая допплерография позволяет достаточно точно выявить клапанную недостаточность у пациентов с хронической венозной недостаточностью.
Однако еще большую информацию можно получить при ультразвуковом ангиосканировании, которое объединило в себе двухмерное сканирование в реальном времени (В-режим, серошкальное изображение) с кривой допплеровского сдвига частот, получаемой из исследуемого участка вены (импульсная допплерография). Такое сочетание получило название дуплексного сканирования. В первую очередь должны быть осмотрены соустья и стволы большой и малой подкожных вен на предмет их состоятельности.
Серошкальный режим в продольном срезе определяет диаметр стволов вен и их притоков, аномалии в виде аплазии, двойного ствола и пр., наличие внутрипросветных образований, толщину сосудистой стенки (Рис. 4.3.2, 4.3.5, 4.3.8, 4.3.11, 4.3.12). В норме приустьевый отдел БПВ имеет диаметр 5–7 мм., МПВ не превышает 3–5 мм в диаметре, перфоранты – 2 мм. Необходимо учитывать, что поперечный размер вен в норме зависит от роста и конституционных особенностей пациентов.
При сканировании в поперечной плоскости исследуется стенка вена по периметру, выявляются изменения в просвете вены и характер распределения кровотока в ней (Рис. 4.3.9, 4.3.10).
Рис. 4.3.2. Эхосканограмма (В-режим продольный срез) нормального СФС, стрелками указан состоятельный остиальный клапан
Рис. 4.3.3. Импульсная допплерограмма нормального СФС, спонтанный антеградный поток крови, фазный характер допплеровской кривой с удовлетворительной амплитудой сигнала
Импульсное допплеровское исследование регистрирует характер кровотока по вене в зоне клапана (антеградный/ретроградный поток крови), длительность рефлюкса. Для выявления рефлюкса крови через остиальный клапан БПВ используется проба Вальсальвы, это натуживание с задержкой дыхания на вдохе, для МПВ – пробы с компрессией/декомпрессией мышц бедра и икроножной мышцы. При наличии компетентных клапанов вены допплерограмма представлена в виде однофазной волнообразной кривой с удовлетворительной амплитудой сигнала (Рис. 4.3.3). При несостоятельности остиального клапана на допплерограммах (Рис. 4.3.6, 4.3.13) записываются две волны крови:
Рис. 4.3.4: ЦДК нормального СФС, спонтанный антеградный кровоток
Рис. 4.3.5. Ангиосканограмма (В-режим, продольная проекция) расширенного СФС, диаметр БПВ 8,73 мм, бедр. вены 13,6 мм, поверхн. надчревной – 4,8 мм
Но более информативной методикой выявления веновенозного рефлюкса является цветовое допплеровское картирование кровотока. В норме в горизонтальном положении пациента в покое регистрируется антеградный кровоток по вене в направлении от датчика (синий цвет) – рис. 4.3.4, 4.3.14. При компрессионной пробе сдавление рукой исследователя мышц верхней половины голени вызывает временную гипертензию в дистальных отделах глубоких, подкожных и перфорантных венах и выявляет состоятельность их клапанов. При несостоятельности клапанов наступает смена цветовой гаммы потоков крови с синего на красный (Рис. 4.3.7, 4.3.15). Для определения полноценности клапанного аппарата вен подколенной области осуществляется компрессия мышц нижней трети бедра по заднемедиальной поверхности.
Рис. 4.3.6. Импульсная допплерограмма СФС, ретроградный поток крови при пробе Вальсальвы
Рис. 4.3.7. ЦДК СФС, ретроградный кровоток при пробе Вальсальвы
Рис. 4.3.8. В-режим, продольный срез, БПВ расширена на бедре до 7,9 мм
Рис. 4.3.9. В-режим, поперечный срез. Диаметр ствола БПВ на бедре 8,3 мм
< image l:href="#"/>Рис. 4.3.10. БПВ в норме, В-режим, поперечное сканирование – симптом «глаз фараона»
Рис. 4.3.11. В-режим, продольное сканирование. МПВ расширена, диаметр 18 мм (стрелки)
Рис. 4.3.12. В-режим, продольный срез. Сафенопоплитеальное соустье. Ствол МПВ диаметром 5,88 мм, СПС – 8,9 мм, подколенная вена – 6,86 мм.
Рис. 4.3.13. Импульсная допплерограмма несостоятельной МПВ, наличие антеградной и ретроградной волн крови
Рис. 4.3.14. ЦДК СПС, спонтанный антеградный кровоток
Рис. 4.3.15. ЦДК СПС, рефлюкс крови при пробе с компрессией (красный цвет)
Особую ценность ультразвуковое исследование имеет при диагностике перфорантов, определения мест их расположения и компетентности. Серошкальная визуализация мест типичной локализации и напряженных вариксов позволяет выявить дефект фасции и перфорирующие вены (Рис. 4.3.16).