Склеротерапия варикозной болезни. Практическое руководство
Шрифт:
В. Ю. Богачев и А. Н. Кузнецов [1] на основании обследования и лечения 320 женщин приходят к выводу, что сосудистые «звездочки» причиняют, кроме чисто косметических, и физические страдания, что снижает качество жизни и социальную активность подавляющего числа пациентов. Таким образом, телеангиэктазии и ретикулярные вены – это не столько эстетическая проблема, сколько флебологическая. Серьезного подхода к классу С1 требует и резистентность телеангиэктазий к склеротерапии, и сложность ее технического исполнения, и склонность к рецидивированию.
3.9 Осложнения варикозной болезни
Основным повреждающим механизмом при ХВН является динамическая флебогипертензия, которая приводит к развитию трофических изменений кожи, подкожной клетчатки и подлежащих тканей. Начальной стадией
Рис. 3.9.1. Трофическая пигментация голени в проекции перфоранта Шерман у пациента 13 лет
Рис. 3.9.2. Трофическая пигментация нижней трети голени у пациентки с несостоятельными перфорантами группы Коккетта
Рис. 3.9.3. Варикозная пигментация тыла стопы
W. Hach [7] предложил классификацию стадий хронической венозной недостаточности, базирующуюся на дерматолипосклерозе, и исходящие из этого лечебные мероприятия (Рис. 3.9.4). Согласно данной классификации, при I стадии склероз тканей отсутствует, при II стадии склероз вовлекает в процесс кожу и подкожную клетчатку, при III стадии склерозируется подлежащая фасция, но процесс ограничен по распространению. Тяжесть IV стадии – в циркулярном дерматолипофасциосклерозе, сдавливающем (странгулирующем) мышцы и вызывающем в них дистрофию и атрофию, т. н. «Kompartimentsyndrom».
Рис. 3.9.4. Классификация хронической венозной недостаточности в зависимости от выраженности дерматолипосклероза и лечебные мероприятия по W.Hach (из [7])
Различные стадии дерматолипосклероза отображены на рисунках 3.9.5, 3.9.6, 3.9.7.
Рис. 3.9.5. Дерматолипосклероз голени в зоне перфорантной вены (II стадия по Hach)
Рис. 3.9.6. Региональный дерматолипофасциосклероз голени (III стадия по Hach)
Рис. 3.9.7. Циркулярный дерматолипофасциосклероз нижней трети голени (IV стадия по Hach)
Одним из осложнений варикозной болезни является экзема, которую связывают с массивной активацией лейкоцитов в системном кровотоке. Часто экзогенными раздражителями являются кожные мази, особенно с антибиотиками, мацерация кожи при наложении окклюзирующих повязок (пленка, целлофан). Вначале экзема является сухой (Рис. 3.9.8), беспокоя пациента зудом, шелушением кожи, образованием корочек, чешуек в области расширенных вен, по окружности трофических язв. На коже появляются вторичные пигментно-сосудистые (или депигментированные) пятна. Хронический экзематозный процесс нередко обостряется и появляется активная гиперемия, микровезикулы, мокнутие, усиливается зуд. Экзема может распространиться на всю ногу, на обе конечности, принять генерализованный характер.
Рис. 3.9.8. Варикозная экзема области голеностопного сустава
Рис. 3.9.9.
Конечным исходом расстройств микроциркуляции являются трофические язвы, которые локализуются чаще всего в нижней трети голени. Тактически целесообразно разделение язв по площади на малые диаметром до 2 см (Рис. 3.9.9), язвы средних размеров (2–5 см) и большие (более 5 см) – Рис. 3.9.10.
Рис. 3.9.10. Циркулярный дерматолипофасциосклероз голени с трофической язвой больших размеров
Одной из тяжелых стадий расстройств трофики является атрофическая форма дерматолипосклероза, т. н. Atrophie blanche, белая атрофия, которая патогенетически обусловлена артериальной ишемией тканей вследствие окклюзии артериального конца капилляров (Рис. 3.9.11, 3.9.17). Она также приводит к развитию язв, которые отличаются резкой болезненностью. Трофические язвы реже локализуются на стопе (Рис. 3.9.12).
Рис. 3.9.11. Белая атрофия голени с трофической язвой
Рис. 3.9.12. Трофическая язва тыла стопы
Редким, но опасным осложнением варикозной болезни являются венозные кровотечения, которые могут быть из варикозной вены на фоне неизмененных окружающих тканей. В результате длительно существующей флебогипертензии над варикозным узлом развивается атрофия подкожной клетчатки и резкое истончение кожи, последняя может быть толщиной папиросной бумаги. Эти истонченные узлы, «пузыри с кровью» выглядят в виде коричневого или чаще синего цвета вариксов, которые могут в любое время спонтанно или в результате микротравмы разорваться и дать обильное кровотечение. Обычно это наблюдается в зоне перфоранта, такие перфорантно-варикозные вены мы называем рефлюксными. Локализация их может быть различной: на бедре и голени, в области коленного и голеностопного суставов, на стопе (Рис. 3.9.13, 3.9.14, 3.9.15, 3.9.16, 3.9.17).
Рис. 3.9.13. Рефлюксная вена голени
Рис. 3.9.14. Рефлюксные вены бедра
Рис. 3.9.15. Множественные рефлюксные вены стопы и голеностопа
Примером может служить пациентка Л, 43 лет, у которой дважды спонтанно открывалось обильное крововотечение из рефлюксной вены Boyd (Рис. 3.9.16). Кровотечение удавалось останавливать давящей повязкой и возвышенным положением конечности.
Рис. 3.9.16. Рефлюксная вена перфоранта Boyd, осложненная рецидивным кровотечением. Раневой дефект закрыт коркой
Рис. 3.9.17. 1 – участок белой атрофии в зоне Коккетт-3; 2 – рефлюксная вена, осложнившаяся кровотечением
Другим вариантом кровотечения является венозное кровотечение вследствие аррозии сосуда в язве. Такое кровотечение обильное, самостоятельно при помощи давящей повязки, как правило, не останавливается, часто требует хирургического вмешательства.