Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер
Шрифт:
• Отправьте кровь на анализ ее газового состава.
• Подготовьте пациента к выполнению магнитно-резонансной томографии.
• По показаниям врача введите:
• мочегонные средства для уменьшения отека головного мозга;
• антиконвульсанты;
• слабительные для предупреждения напряжения;
• жаропонижающие.
Последующие действия
• В большинстве случаев при острой субдуральной гематоме необходимо экстренное оперативное вмешательство – краниотомия, удаление гематомы. В послеоперационном периоде необходима интенсивная терапия с поддержкой витальных функций и контроль уровня внутричерепного давления
Превентивные меры
• Проводите профилактические беседы о соблюдении личной безопасности, в частности о том, что при езде в автомобиле необходимо пользоваться ремнями безопасности и по возможности приобретать машины с подушками безопасности.
Таблица 4
Степени угнетения сознания (по А.Н. Коновалову и соавт., 1998)
Степень нарушения сознания может быть оценена по шкале комы Глазго (см. таблицу 5). По этой шкале производится оценка трех показателей: речевой продукции, реакции на боль и открывания глаз. Оценку каждого типа ответа выполняют независимо от других. Сумма трех ответов определяет глубину расстройств сознания. Уровень комы может варьировать от 3 баллов (атоническая кома) до 15 (ясное сознание).
Таблица 5
Шкала комы Глазго
Несмотря на современные технологические возможности, динамическая неврологическая оценка продолжает оставаться одним из наиболее простых и важных способов мониторинга адекватности интенсивной терапии. Данные инструментальных методов всегда должны рассматриваться только в сопоставлении с клинической картиной. Нарастание степени угнетения сознания, глубины двигательных и тонических расстройств, увеличение числа симптомов выпадения функций черепно-мозговых нервов отражают неэффективность терапии.
5.6. Внутримозговая гематома
Внутримозговая гематома, или травматическое внутримозговое кровоизлияние, это возникшее в результате сильного удара кровоизлияние в ткань мозга. Обычно диагноз ставят на основании компьютерной томографии головного мозга. Внутримозговая гематома имеет тенденцию к прогрессивному увеличению в течение нескольких дней после травмы, что выявляют на последовательно проведенных контрольных компьютерных томограммах (КТ). В некоторых ситуациях кровоизлияние развивается отсроченно, в таком случае его называют поздним.
Патофизиология
При возникновении внутримозговой гематомы выделяются два периода. Первый – период расстройств сознания непосредственно после травмы, период так называемого «светлого» промежутка, во время которого больной приходит в сознание, и симптомы повреждения мозга отсутствуют. Второй – период нарастания неврологических симптомов, как очаговых в виде пареза, расстройств чувствительности и т. д., так и общих, с расстройствами сознания различного уровня вплоть до комы.
Первичный осмотр
• Оцените уровень сознания пациента.
• Выполните неврологическую оценку его состояния.
• Оцените качество дыхания
• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.
Первая помощь
• Лечение в большинстве случаев консервативное: поддержка витальных функций; коррекция внутричерепного давления с целью поддержания его ниже 25 мм рт.ст. При возникновении дислокации и вклинения (или явной угрозе их развития) показано оперативное вмешательство.
Последующие действия
• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента и его неврологический статус. Если состояние пациента ухудшается, немедленно вызовите врача.
• Следите за возможным появлением выделений из носа и ушей. Проверьте простыни на наличие пятен от крови.
Превентивные меры
• Необходимо соблюдать правила безопасности – пристегиваться ремнем безопасности в машине, носить шлем при езде на велосипеде, каску при строительных работах и т.д.
5.7. Менингит
Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга. При этом заболевании сами клетки головного мозга не повреждаются.
Патофизиология
• Менингококковый менингит начинается остро: с высокой лихорадки, озноба. В 1 – 2-й день у большинства больных появляется геморрагическая сыпь. Менингеальные симптомы появляются также на 1 – 2-е сутки болезни. Спинномозговая жидкость мутная, молочно-белого или желтоватого цвета, содержит в 1 мл несколько тысяч нейтрофилов. В крови резко выражены островоспалительные изменения. Если не проводить соответствующего лечения, летальность при менингите достигает 50%.
• Пневмококковому менингиту, как правило, предшествуют отит, синусит или пневмония, но у половины больных он протекает как первичный. Начало острое, менингеальный синдром выявляется несколько позже, чем при менингококковом менингите. Даже при условии ранней госпитализации болезнь быстро прогрессирует, рано появляются расстройства сознания, судороги, нередко парезы черепных нервов, гемипарез. Спинномозговая жидкость гнойная.
• Большие трудности представляют для диагностики менингиты у больных, получавших лечение антибиотиками в недостаточных для выздоровления дозах. В этих случаях температура тела снижается до 37,5–38,5 °С, регрессируют менингеальные симптомы, головная боль становится менее интенсивной, но сохраняет упорный характер, часто остается тошнота, реже рвота. Через несколько дней в связи с распространением процесса на желудочки и вещество мозга наступает резкое ухудшение состояния больных. Появляется общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика. В этой группе больных летальность и частота остаточных явлений резко возрастают.
• Вирусные менингиты могут начинаться с симптомов, свойственных соответствующей инфекции, тогда как картина менингита развивается позже. В этих случаях наблюдается двухволновое течение болезни. Но менингит с первых дней может быть и ведущим проявлением болезни. В отличие от гнойных бактериальных менингитов, в этом случае лихорадка умеренная, менингеальные симптомы появляются на 2 – 3-й или 5 – 7-й дни с момента начала заболевания, иногда позже. Несмотря на интенсивную головную боль и плохое самочувствие больных, менингеальные симптомы выражены умеренно, часто не в полном объеме, расстройства сознания (исключая вирусные менингоэнцефалиты) не характерны. Люмбальная пункция с эвакуацией 4–8 мл цереброспинальной жидкости приносит больному выраженное облегчение.