Справочник семейного доктора
Шрифт:
При эластическом ущемлении сдавление содержимого грыжевого мешка происходит в узких грыжевых воротах вследствие внезапного и резкого повышения внутрибрюшного давления, под влиянием которого петли кишечника растягивают грыжевое кольцо и внедряются в грыжевой мешок, переполняя его. Ущемляющее кольцо под влиянием сокращения мышц сжимается, а боль усиливает рефлекторное сужение кольца.
Каловое ущемление наблюдается у больных пожилого и старческого возраста при склонности к запорам. Возможно сочетание эластического и калового ущемления. Чаще всего ущемляются тонкая кишка, сальник, толстая кишка. Очень часто
Ущемленная грыжа является своеобразной формой острой кишечной непроходимости, для любой ее локализации характерны боль, общие расстройства и местные изменения со стороны грыжевого выпячивания.
Клиническая картина
Резкая боль на месте грыжи. Болевая реакция на ущемление зависит от индивидуальных особенностей больного, от возраста. У пожилых и старых людей болевая реакция выражена не так отчетливо и ярко, как у больных молодого возраста. Это обстоятельство оказывает влияние на позднюю обращаемость за медицинской помощью. Настороженно надо относиться к успокоительному заявлению больного, что боли прошли или уменьшились.
Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, икотой, и их выраженность зависит от характера содержимого.
При ущемлении тонкой кишки рвота наступает одновременно с болями, многократная; при ущемлении толстой кишки – рвота рефлекторная, наступает поздно.
Общее состояние больных зависит от их возраста, вида и давности ущемления, сопутствующих заболеваний. Артериальное давление, пульс, характер дыхания зависят от тех факторов, что и при острой кишечной непроходимости.
При осмотре грыжевое выпячивание плотноэластической консистенции, болезненное, невправляющееся в брюшную полость. По мере развития отека в грыже размеры ее увеличиваются. Напряжение грыжевого выпячивания резко выражено. При ущемлении грыжи «кашлевый толчок» не определяется.
При перкуссии грыжи можно выявить тимпанит (если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ) или притупление (если в мешке находятся сальник или отечная кишка, а также выпот). У мужчин для диагностики ущемления во внутреннем отверстии необходимо провести пальцевое исследование пахового канала.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать паховые грыжи и бедренные. Для определения локализации грыжи в паховой области следует пользоваться линией, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с лобковым бугорком.
Паховые грыжи располагаются выше пупартовой связки, кнутри от лонного бугорка. Бедренная грыжа расположена ниже паховой связки.
При невправимой грыже беспокоят умеренные боли, но нет симптомов кишечной непроходимости. Состояние удовлетворительное, грыжевое выпячивание не напряжено, мягкоэластической консистенции.
При паховом лимфадените определяются воспаленные, болезненные, малоподвижные узлы с четкими границами. Кожа над ними гиперемирована. Симптомы непроходимости отсутствуют. Удается обнаружить воспалительный очаг – входные ворота инфекции.
При метастазах опухолей в паховые лимфоузлы они имеют плотную консистенцию, безболезненны.
Ошибки диагностики, позднее распознавание
Во всех случаях сомнительного диагноза семейный врач должен направить больного в стационар.
Ущемленную паховую грыжу могут симулировать водянка яичка, киста и водянка семенного канатика.
Перекручивание семенного канатика и яичка сопровождается острой болью внизу живота. Пальпация яичка очень болезненна. Надо ощупывать обе половины мошонки. Если одного яичка на своем месте нет и отсутствуют симптомы непроходимости, то следует предположить не ущемленную грыжу, а перекручивание семенного канатика.
Лечение
Лечение больных с ущемленными грыжами должно быть только оперативным. Вправление ущемленной грыжи недопустимо. Это должно стать законом и для больного, и для медицинского работника. При попытке вправления, а тем более при грубом вправлении травмируются ущемленные органы, происходят разрывы кишки, брыжейки, кровоизлияния.
Практический интерес представляет мнимое вправление ущемленных грыж, при котором исчезают наружные признаки грыжи, но ущемление не устраняется и явления непроходимости нарастают.
Виды мнимого вправления: перемещение грыжевого содержимого из мешка в предбрюшинную клетчатку, причем ущемляющее кольцо продолжает сдавливать содержимое; разрыв грыжевого мешка вблизи шейки с выхождением содержимого через образовавшееся отверстие при сохранении ущемляющего кольца.
Распознать мнимое вправление не очень трудно. Вслед за вправлением грыжи боли не проходят, хотя грыжа исчезла. При обследовании мошонки и пахового канала грыжа не определяется. При заведении пальца во внутреннее кольцо пахового канала ощущается в глубине эластическое болезненное образование. Довольно быстро наступает вздутие живота, неотхождение газов, тошнота, рвота, усиление болей в животе, что говорит о неустраненном ущемлении. Показана госпитализация и экстренная операция.
Операция при ущемленной грыже отличается тем, что главной ее целью является не пластика пахового канала, а ликвидация ущемления.
Последовательность операции:
1) вскрывается грыжевой мешок;
2) эвакуация «грыжевой воды»;
3) осмотр грыжевого содержимого;
4) рассечение ущемляющего кольца. Затем приступают к оценке жизнеспособности ущемленных органов. Если ущемлена петля кишки, то определяется ее жизнеспособность (если петля перистальтирует, розового цвета, имеется хорошая пульсация ее сосудов, брыжейки, то ее можно погрузить в брюшную полость). Если кишка нежизнеспособна, производится резекция кишки с наложением анастомоза бок в бок;
5) иссечение грыжевого мешка;
6) пластика пахового мешка (Жирар-Спасокукоцкий со швами Кимбаровского; при прямых грыжах – способ Бассини).
Флегмона грыжевого мешка
Тяжелым осложнением ущемленной грыжи является флегмона грыжевого мешка, которая наблюдается у больных пожилого и старческого возраста при позднем обращении к врачу.
Воспаление захватывает стенки грыжевого мешка, переходит затем на ткани брюшной стенки. Характер патологического процесса – от серозного до гнилостного.