Суицидология и кризисная психотерапия
Шрифт:
В доступной зарубежной литературе отсутствуют систематизированные исследования методов, направленных на расширение адаптационных возможностей суицидентов и тем самым — на профилактику рецидивов суицидального поведения в будущем. Лишь незначительное число работ посвящено разработке таких форм психотерапии суицидентов, как семейная и групповая. Об эффективности терапии судят обычно по степени дезактуализации суицидальных переживаний, не приводя данных о нозологической принадлежности пациентов, не исследуя терапевтической динамики состояний и не приводя данных катамнестических исследований.
Работа в Кризисном стационаре Федерального научно-методического суицидологического центра дала нам возможность изучить широкий спектр суицидоопасных проявлений на разных этапах их развития и при различной степени суицидального риска. Типологический анализ изученного материала позволил нам разработать принципиально новую программу дифференцированной кризисной психотерапии, направленную на купирование суицидоопасных
Наиболее важными типообразующими факторами для нас являются следующие: отсутствие или наличие клинических проявлений, характер последних, сфера фокусирования психологических расстройств (эмоциональная, когнитивная, поведенческая), а также суицидологические критерии (длительность пре- и постсуицида, степень суицидального риска, тенденция к рецидивированию суицидального поведения).
Отличительными особенностями разработанной нами программы дифференцированной кризисной терапии являются следующие:
1. Неотложный характер помощи, связанный, во-первых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей немедленного активного вмешательства психотерапевта в ситуацию и, во-вторых, с выраженной потребностью пациента в эмпатийной поддержке и на первых порах — руководстве его поведением.
2. Нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных установок, приводящих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидиву суицидоопасного кризиса.
3. Поиск и тренинг неопробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта, которые повышают уровень социально-психологической адаптации, обеспечивают рост личности и выносливость индивида к будущим кризисам.
Выделенным отличиям соответствуют три метода кризисной терапии:
1) кризисная поддержка,
2) кризисное вмешательство и
3) повышение уровня адаптации, необходимое для разрешения ситуации.
Программа кризисной терапии применяется дифференцированно в зависимости от актуальности суицидальных переживаний и типа реакции. Острота суицидальных переживаний, как правило, наиболее выражена при обращении пациента за помощью, в дальнейшем актуальность суицидальных тенденций снижается. Поэтому упомянутые методы кризисной терапии осуществляются поэтапно: кризисная поддержка — кризисное вмешательство — повышение уровня адаптации. Пациентам с высоким суицидальным риском показана необходимая кризисная поддержка, фаза выхода из острого кризиса служит показанием для кризисного вмешательства. Посткризисные пациенты без суицидальных тенденций, находящиеся в условиях неразрешенной высокоактуальной ситуации, нуждаются в тренинге навыков адаптации.
Оценка суицидального риска проводится с помощью прямых вопросов о наличии и выраженности суицидальных тенденций. Для уточнения природы кризиса по возможности привлекается объективная информация. Принимается во внимание наличие предыдущих кризисов, их связь с травмирующими ситуациями, возрастными кризисами или хронической недостаточностью навыков адаптации, отличие текущего кризиса от прошлых. Нозологической оценке придается скорее прогностическое значение, на выработку терапевтического плана она оказывает второстепенное влияние.
С помощью разработанной нами шкалы суицидальный риск оценивается путем сложения баллов. Низким считается суицидальный риск до 10 баллов, средним — от 10 до 15, высоким — более 15 баллов.
ШКАЛА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА
| Факторы | Баллы |
|---|---|
| А. Постоянные факторы риска: | |
| 1. Женщина 15-30 лет | 1 |
| 2. Мужчина 20-35 лет | 1 |
| 3. Отягощенная наследственность | 1 |
| 4. Дисфункциональная первичная семья | 1 |
| 5. Неправильный тип воспитания | 1 |
| 6. Одна суицидная попытка более года назад | 3 |
| 7. Повторные суицидные попытки в анамнезе | 4 |
| 8. Суицидная попытка в текущем году | 5 |
| Оценка постоянных факторов риска | |
| Б. Переменные факторы риска: | |
| 9. Фрустрация доминирующей потребности | 1 |
| 10. Сочетание сфер конфликта | 1 |
| 11. Неразрешенность кризиса | 1 |
| 12. Длительность суицидальных тенденций 1-2 мес. | 1 |
| 13.
| 1 |
| 14. Импульсивность | 1 |
| 15. Ригидность аффекта | 1 |
| 16. Категоричность мышления | 1 |
| 17. Симбиотические тенденции | 1 |
| 18. Однобокость системы ценностей | 1 |
| Оценка переменных факторов риска | |
| В. Антисуицидальные факторы: | |
| 19. Гедонистические тенденции | _ л |
| 20. Творческие планы | – 1 |
| 21. Надежда на улучшение ситуации | – 1 |
| 22.Забота о близких | – 1 |
| 23. Чувство долга | – 1 |
| 24. Боязнь осуждения суицида | _ J |
| 25. Страх боли, ущерба для здоровья | _ ^ |
| 26. Эмоциональная привязанность к значимому другому | – 1 |
| 27. Наличие источников поддержки | – 1 |
| 28. Конструктивная лечебная установка | – 1 |
| Оценка антисуицидальных факторов | |
| Оценка риска суицидной попытки |
В структуре суицидоопасных реакций мы выделяем три компонента: аффективный, когнитивный и поведенческий. Как правило, у кризисных пациентов наблюдается повышенная аффективная напряженность; они переживают эмоциональную изоляцию, обиду, тоску, тревогу, чувство безысходности и отчаяния. В ряде случаев отмечаются апатия, ощущение бессилия, стремление к покою и уединению. Наибольшая выраженность данного компонента наблюдается в рамках реакции оппозиции, при истерической и фобической невротической реакции, а также при аффективной и истерической психопатической реакции, психогенной депрессии и дистимии. Пациентам данной группы показана в первую очередь кризисная поддержка.
Когнитивный компонент кризисного состояния включает представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешить кризис из-за отсутствия времени или возможностей. Ведущую роль описанные факторы играют у пациентов с пессимистическими реакциями и невротическими ипохондрическими реакциями, им необходимо кризисное вмешательство.
Поведенческий компонент, кроме различных форм суицидального поведения, может включать высокую активность по разрешению кризисной ситуации, бегство в алкоголизацию и наркотизацию, агрессию и правонарушения, а также пассивность и бездеятельность. На первый план подобные явления выходят у пациентов с реакцией демобилизации, астено-невротической реакцией и психопатической астено-апатической реакцией. Этим пациентам нужен тренинг навыков адаптации.
Принимается во внимание, что, в отличие от принятия помощи практического характера, кризисное вмешательство требует от кризисного индивида:
а) достаточно высокого уровня критичности и рефлексии, обеспечивающего ему возможность исследовать совместно с психотерапевтом кризисную ситуацию в свете собственного участия в развитии кризиса;
б) достаточно выраженной мотивации к возвращению на докризисный уровень функционирования, а при необходимости — и к улучшению адаптации и
в) сохранности личностных ресурсов, необходимых для рассмотрения рекомендаций психотерапевта, принятия и выполнения собственных решений.
Наконец, учитывается уровень терапевтической установки:
1) конструктивный — с ожиданием помощи в самостоятельном разрешении конфликта;
2) симптоматический — с мотивацией лишь к ликвидации симптомов;
3) манипулятивный — с попыткой использовать влияние психотерапевта для улучшения отношений к себе участников конфликта и других выгод;
4) демобилизующий — с отказом от психотерапии, пассивной позицией пациента.
Эффективность применения программы кризисной психотерапии в значительной степени зависит от учета следующих аспектов: типа и структуры суицидоопасного состояния; личностного радикала; позиции индивида и значимых других лиц из его ближайшего окружения; характера антисуицидальных факторов. В связи с этим кризисная психотерапия должна быть комплексной и включать в себя методы антисуицидальной индивидуальной, семейной и групповой психотерапии.