Умирающий пациент в психотерапии: Желания. Сновидения. Индивидуация

Шаверен Джой

Паллиативный уход – аналитическая установка и свидетель

Юнг отметил, что «психика не остается безразличной к умиранию индивида. На это же, возможно, указывает и столь часто наблюдаемое у умирающих “побуждение навести порядок во всех незаконченных делах”» (Jung, 1935, p. 411). Основываясь на своей работе в области паллиативного ухода, Кирни (Kearny, 1996) и де Хеннезель (de Hennezel, 1997) рассуждают о том, как боль неустранимого эмоционального страдания поддерживает у пациентов стремление сохранить жизнь. Они показывают на ярких клинических примерах, что, когда, в конце концов, перед пациентами возникает определенный психологический барьер, они сдаются и спокойно умирают. Иногда им нужно только обсудить свои проблемы

с семьей или профессиональными сиделками. В то же время Кирни (Kearny, 1997, 2000) подчеркивает, что порой эмоциональное страдание невозможно облегчить, и поэтому не всегда удается привести жизнь к мирному завершению. Оба автора подчеркивают важность групповой работы в сфере паллиативного ухода. Работники, испытывающие чувство бессилия перед лицом смерти, нуждаются в поддержке коллег. Психотерапевты, занимающиеся частной практикой, не имеют такой коллегиальной поддержки, и поэтому для них необходимо организовать экспертное обсуждение или супервизию.

Де Хеннезель (de Hennezel, 1997) выявляет степень вовлечения терапевта в мир умирающего пациента. Однако при этом она проводит различие между ролью профессиональной сиделки и ролью друзей и семьи. Читатель вместе с психологом «сопровождает» индивидов в конце их жизненного пути:

Сопровождение кого-либо предполагает вступление в контакт с этим лицом; работа эта связана с сердечной добротой, и более всего – с простой человечностью. Кем бы вы ни были – врачом, медсестрой или психологом, вы не сможете спрятаться за белым халатом. Однако это вовсе не означает, что в этом деле не существует никаких пределов (там же, p. 130).

То обстоятельство, что де Хеннезель ограничивает свою роль, позволяет ей работать именно таким образом. Один из коллег-психотерапевтов, удивленный степенью ее эмоциональной вовлеченности, задал ей вопрос о терапевтической дистанцированности. Вдохновленная этим вопросом, она написала:

Все меры предосторожности и жесткие запрещающие правила – не трогайте, не говорите – перемешались и превратились в путаницу. Я была вынуждена подходить ближе, прислушиваться к своей интуиции, говорить со своим сердцем, возлагать руки на то место, где больно, т. е. поступать так, как я поступила бы с любым человеком, оказавшимся в подобной ситуации (там же).

Однако, как мы уже видели, психотерапевт подчеркивает существование определенных пределов. Аналитический подход, которого она придерживалась, по-видимому, и обеспечил ей возможность близкого вовлечения. В этом как раз и заключается суть: находиться рядом с больным только при одновременном сохранении профессиональной дистанцированности. Прежде чем установить терапевтические границы, следует понять цель их установления. Например, до того, как дотронуться до пациента, важно понять, действительно ли это прикосновение пойдет ему на пользу. Быть может, в этом прикосновении таится бессознательное стремление терапевта утешить самого себя (Scaife, 1993). Существенным также является осознание силы дисбаланса и пределов уместного. Важно также обладать некоторым пониманием того, как пациент может истолковать жест. Особенно деликатной становится эта проблема в тех случаях, когда заболевает человек, с которым уже была установлена ограниченная терапевтическая связь.

Для тех, кто приблизился к концу своей жизни, потребность в «свидетеле» становится решающим фактором, и сохранение аналитической установки позволяет терапевту оставаться на этой позиции. В сфере паллиативного ухода все чаще прибегают к услугам терапевтов, сведущих в арт-терапии. Арт-терапия (Connell, 1998; Pratt and Wood, 1998) и терапия музыкой (Lee, 1996; Aldridge, 1999) связаны с применением психодинамических методик в сочетании с изобразительным искусством или музыкой. Арт-терапевты очень часто работают в ситуациях, грозящих нарушить рамки психотерапевтического процесса. Значимой тогда, как отмечает Вуд (Wood, 1990, 1998), становится свидетельская функция терапевта. С пациентами, инфицированными СПИДом или умирающими от связанной с ним болезни, иногда невозможно

провести более одной консультации. Вуд показывает, сколь существенной в такой ситуации может оказаться роль терапевта как свидетеля. Бивер (Beaver, 1998), работавшая с ВИЧ-инфицированными заключенными, описывает, каким образом, несмотря на кажущуюся невозможность создания психотерапевтической среды в тюремной обстановке, ей удалось применить свой подход так, что они смогли выразить свои надежды и страхи. Адаптируясь к подобным ситуациям, терапевты показывают, что ограниченные терапевтические отношения могут поддерживаться даже тогда, когда невозможно установить рамки терапевтического процесса.

Недостаточную оценку получил и другой аспект, возникающий в сфере паллиативного ухода, а именно повторяющееся ощущение утраты, переживаемое терапевтом. Бивер напоминает нам, что индивиды, истории которых она рассказывает во всех подробностях, умрут к моменту издания ее книги. Та же ситуация относится ко всем обсуждаемым здесь книгам и статьям, описывающим неоднократно переживаемые потери тех, кто работает в сфере паллиативного ухода. Это неизбежно наносит эмоциональные травмы профессионалу.

Дети

Аналитическая установка и ограниченный подход необходимы также и при работе с детьми. Трудно смириться с диагнозом неизлечимой болезни у взрослого. Но еще труднее смириться с подобным диагнозом у детей. Большинство книг, посвященных работе с умирающими детьми, проиллюстрированы детскими рисунками (Bertoria, 1993; Sourkes, 1995). Анализ рисунков тяжело больных детей, проведенный С. Бах (Bach, 1990), охватывает много лет и, вероятно, является самым тщательным исследованием творчества умирающих детей (Goldstein, 1999). Однако наиболее подробное рассмотрение терапевтических границ и терапевтической дистанцированности проводится в работе Джад (Judd, 1989).

В детальном рассказе о лечении и последующей смерти маленького мальчика, страдающего от рака, Джад проводит четкое разграничение роли психотерапевта и роли семьи. Психотерапия тяжело больных детей тесно связана с родителями и другими лицами, обеспечивающими уход за такими детьми, а также способами удовлетворения потребностей детей в рамках психотерапевтического процесса. Джад показывает, что психотерапия посредством интерпретации закодированных сообщений ребенка дает ему возможность выразить невыносимые или невыразимые чувства. Цель терапии заключалась в том, чтобы облегчить родственникам уход за ребенком, помогая им выразить чувства, которые могут оказаться невыносимыми для них.

Аналитическое отношение, по-видимому, предлагает определенную форму утешения благодаря пониманию глубины эмоций, переживаемых ребенком. Используя введенное Фрейдом в 1920 г. понятие «щита», который защищает нас от психической травмы, Джад доказывает положение (которое имеет непосредственное отношение к описанному в этой книге случаю), что «родители и пациент могут использовать и действительно используют необходимые защитные механизмы, тогда как терапевт, а возможно, и читатель могут позволить себе испытывать сильное страдание, потому что контакт с больным не постоянен» (там же, p. 102). Терапевту остается только поддерживать контакт с чувствами, которые в противном случае могут стать невыносимыми из-за профессиональной дистанцированности, поддерживаемой в то же время. Проблема, связанная с такой работой, станет ясной в процессе дальнейшего изложения материала.

Психотерапия и анализ взрослых

В ряде подробных отчетов юнгианских аналитиков и психоаналитиков демонстрируется возможность облегчения последних стадий жизни пациента посредством психологического понимания. Интерес Юнга к сновидениям и развитию на различных стадиях жизни привел его к написанию работы о действительной смерти и метафорической смерти, выражающей психологические процессы (Jung, 1935). Это наследие сохранилось, и юнгианцы проявляли определенный интерес к глубинным психологическим процессам, связанным с умиранием, особенно к их проявлениям в сновидениях (Bosnak, 1989; Von Franz, 1958).