Внутренние болезни
Шрифт:
Лечение кистозной гипоплазии в большинстве случаев оперативное, которое заключается в удалении легкого или его доли. При необратимых вторичных нагноительных изменениях в бронхах соседних долей приходится осуществлять пульмонэктомию. Результаты оперативного лечения в большинстве случаев хорошие, операционная летальность не превышает 1 – 4 %. Консервативное лечение (эндобронхиальные санации, постуральный дренаж, ингаляции и др.) может лишь задержать и облегчить течение вторичного воспаления и создать ложное впечатление о благополучии. Как самостоятельный метод применяется лишь при противопоказаниях
Наследственно обусловленные заболевания легких
До недавнего времени наследственно обусловленные заболевания изучались преимущественно педиатрами, однако благодаря успехам в диагностике и лечении этих заболеваний увеличилась продолжительность жизни больных. Среди больных пульмонологического стационара наследственно обусловленные заболевания легких выявляются в 17 % случаев. Из них наиболее часто (всего описано около 40 наследственных заболеваний и патологических состояний, при которых могут поражаться легкие) встречаются муковисцидоз, первичная эмфизема и другие неспецифические заболевания легких с дефицитом 1– ингибитора протеаз, первичная эмфизема с дефицитом 2– макроглобулина, синдром Картагенера, альвеолярный протеиноз. У большинства больных наследственные заболевания ошибочно принимают за те или иные формы приобретенной легочной патологии, а иногда вообще не диагностируют.
ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ
Определение. Муковисцидоз (син.: кистозный фиброз поджелудочной железы, синдром Фанкони) – наследственное заболевание, характеризующееся системным поражением экзокринных желез. Поражаются как слизеобразующие железы респираторного тракта, кишечника, поджелудочной железы, так и слюнные, потовые и слезные железы. Наиболее характерной чертой муковисцидоза является повышение вязкости секрета слизеобразующих желез.
Распространенность, этиопатогенез. Частота муковисцидоза среди новорожденных составляет 0,24 – 0,5‰. У взрослых больных с легочной патологией он встречается с частотой 0,645‰. Болезнь практически неизвестна среди китайцев, у коренных жителей Африки муковисцидоз также обнаруживается чрезвычайно редко, а в Японии за много лет выявлено всего 65 больных муковисцидозом.
Муковисцидоз представляет собой заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, причем заболевание связано с мутацией гена, расположенного на длинном плече хромосомы 7. Этот генетический маркер обнаруживают в ходе антенатальной диагностики в большинстве случаев, однако, не исключается известная генетическая неоднородность заболевания.
Установлено, что при муковисцидозе имеется нарушение реабсорбции хлорида натрия на уровне экскреторных каналов всех экзокринных желез в сочетании с нарушением состава гликопротеидов в слизепродуцирующих железах и повышением вязкости, что обусловливает проявления заболевания. Затруднение эвакуации вязкого секрета приводит к закупорке выводных протоков железистых органов, слизистых желез бронхиального дерева и желудочно-кишечного тракта, что вызывает обтурационно-воспалительные изменения в поджелудочной железе, в легких, печени и кишечнике с последующим развитием фиброза и недостаточности
Морфология. Основным морфологическим признаком муковисцидоза является тягучий, вязкий секрет в просветах бронхов и выводных протоках слизистых желез, причем железистый эпителий частично атрофируется, а на месте желез формируются ретенционные кисты. На аутопсии обнаруживают массивный гнойный бронхит, цилиндрические бронхоэктазии, массивные сливные пневмонии.
Характерным является уменьшение количества ресничек клеток мерцательного эпителия с нарушением их подвижности.
Клиническая картина. Признаки поражения легких при муковисцидозе чаще возникают на 1 – 2-м году жизни ребенка. Различают 4 клинические формы муковисцидоза: мекониальный илеус (5 – 10 %), кишечная форма (5 %), бронхолегочная форма (15 – 20 %), смешанная легочно-кишечная (65 – 75 %). Мекониальный илеус характеризуется развитием в первые дни жизни высокой кишечной непроходимости (рвота с примесью желчи, нарастающий эксикоз и токсикоз, вздутие живота, неотхождение мекония).
Кишечная форма проявляется после перевода ребенка на искусственное вскармливание признаками нарушения ферментативной активности поджелудочной железы с развитием стеатореи, дистрофии, гипоавитаминоза, задержкой роста и развития. Появляется обильный зловонный стул, вздутие и боли в животе. В 9 – 22 % случаев развивается билиарный цирроз печени. При бронхолегочной форме на 1 – 2-м году жизни появляются признаки поражения органов дыхания. Повторные бронхиты и пневмонии, чаще двусторонние, полисегментарные с развитием ателектазов, пневмосклероза, с затяжным течением. Кашель болезненный, приступообразный (коклюшеподобный) со слизисто-гнойной, гнойной, вязкой мокротой. Иногда отмечается кровохарканье. При аускультации легких постоянно выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы. Часто выявляется синдром бронхиальной обструкции. У большинства больных муковисцидозом выявляют остеодистрофию ногтевых фаланг кистей в виде «барабанных палочек».
Раннее начало легочных проявлений наряду с наличием в анамнезе сведений о мекониальном илеусе в период новорожденности, замедленном физическом развитии, частом поносе, непереносимости жирной пищи является характерным признаком муковисцидоза.
Определенное диагностическое значение имеет и тщательное собирание семейного анамнеза: наличие среди ближайших родственников больного лиц, страдавших в детстве непроходимостью кишечника или упорным поносом, а также заболеваниями органов дыхания (пневмонии) или лихорадкой неясного происхождения, в том числе умерших от таких причин.
При смешанной легочно-кишечной форме, встречающейся наиболее часто, наблюдается сочетание симптомов поражения респираторного и желудочнокишечного тракта.
Кроме форм с развернутой картиной муковисцидоза, существует стертая форма муковисцидоза у взрослых. Целесообразность ее верификации (используется проведение потовой пробы с нагрузкой преднизолоном) диктуется необходимостью применения рационального лечения и установления медико-генетического контроля за семьей пробанда.