Внутренние болезни
Шрифт:
Более 98 % мужчин, больных муковисцидозом, страдают бесплодием, нередко и у женщин отмечается снижение детородной функции. При вступлении в брак гомозиготной больной со здоровым мужчиной все дети являются носителями гена муковисцидоза. При браке гомозиготной больной с практически здоровым гетерозиготным носителем гена 50 % детей оказываются здоровыми носителями гена, а 50 % – больными.
Диагностика. Диагноз муковисцидоза основывается на сочетании следующих признаков:
1) повышение концентрации электролитов пота;
2) наличие хронического бронхолегочного процесса;
3) выявление подобных заболеваний у братьев и сестер;
4) отсутствие или снижение содержания ферментов поджелудочной железы
Чрезвычайно большое, если не решающее значение в диагностике и дифференциальной диагностике муковисцидоза имеет исследование электролитов пота (потовая проба) по методу Гибсона и Кука. В детской практике содержание в поте хлоридов выше 60 ммоль/л и натрия выше 70 ммоль/л считается абсолютным доказательством наличия муковисцидоза. С другой стороны, концентрация хлоридов и натрия ниже 40 ммоль/л позволяет отвергнуть этот диагноз. При концентрации 40 – 60 ммоль/л и наличии клинических признаков муковисцидоза необходимо динамическое наблюдение и повторные анализы электролитов пота.
Практически теми же критериями можно пользоваться и при обследовании взрослых, хотя концентрация электролитов пота в норме у них несколько выше, чем у детей. При пограничных значениях содержания натрия и хлоридов в поте рекомендуется ставить пробу с преднизолоном (внутрь по 5 мг в течение 2 дней), при которой у больных муковисцидозом уровень натрия не изменяется.
Рентгенологическая картина муковисцидоза в целом малохарактерна, типичным считается лишь усиление легочного рисунка за счет интерстициальных изменений.
При бронхографии выявляются изменения, связанные с гиперсекрецией вязкой мокроты («обрывы» бронхов, неровность контуров, фрагментированное их заполнение). Более чем у трети больных обнаруживаются цилиндрические, реже смешанные, бронхоэктазы, локализующиеся, как правило, в нижних отделах легких, нередко двусторонние.
При бронхоскопии выявляется диффузный гнойный эндобронхит с характерными слизисто-гнойными тяжами, располагающимися по продольным складкам слизистой оболочки, иногда обнаруживают фибринозные («дифтероидные») пленки.
Функция внешнего дыхания нарушена по рестриктивному и обструктивному типу. Выявляются перфузионно-вентиляционные нарушения при нормальной диффузионной способности.
При формулировке диагноза нужно учитывать, кроме названия заболевания, также его форму и фазу течения (обострение или ремиссия), наличие инфекционных и других осложнений, степень функциональной недостаточности легких.
Течение болезни характеризуется периодическими обострениями и ремиссиями. Обострения чаще протекают по бронхитическому, реже по пневмоническому типу, причем пневмонии отличаются тяжелым, затяжным течением и склонностью к деструкции. Из осложнений необходимо иметь в виду развитие дыхательной недостаточности, спонтанного пневмоторакса, кровохарканья и реже – кровотечения.
Срок жизни больных с тяжелыми формами достигает 20 лет, отдельные больные со среднетяжелыми формами живут более 40 лет. Прогноз при муковисцидозе остается серьезным, хотя в случаях позднего появления признаков заболевания и при стертых его формах – более благоприятный.
Лечение осуществляется по трем основным направлениям:
1) восстановление воздухопроводящей и очистительной функции бронхиального дерева;
2) подавление инфекционного процесса в легких;
3) диетотерапия и коррекция ферментативной недостаточности поджелудочной железы у больных со смешанной формой муковисцидоза.
При решении первой задачи традиционные отхаркивающие средства практически не дают эффекта, поэтому применяют аэрозольные ингаляции муколитиков (10 % раствор N-ацетилцистеина
Антибактериальная терапия назначается преимущественно при среднетяжелом и тяжелом течении муковисцидоза в фазе обострения, при необходимости используется комбинация из двух и более препаратов широкого спектра действия в соответствии с особенностями микрофлоры, высеваемой из дыхательных путей больных. Предлагается включение в комплексную терапию иммуномодуляторов.
Диетотерапия при смешанной форме муковисцидоза предусматривает ограничение жиров с одновременным назначением жирорастворимых витаминов (А, D, E) и увеличение потребления белка до 3 – 5 г/кг массы тела в сутки. Применяется заместительная терапия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (панкреатин, панзинорм-форте, фестал и др.).
ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННОМ ДЕФИЦИТЕ 1– ИНГИБИТОРА ПРОТЕАЗ
Определение. Наследственный дефицит 1– ингибитора протеаз (1– антитрипсина) – это врожденная ферментопатия, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу, с поражением респираторного отдела легочной ткани и ранним развитием первичной эмфиземы (син.: юношеская эмфизема легких). Гомозиготные носители гена дефицита 1– ингибитора протеаз встречаются в среднем с частотой 0,007 %, а гетерозиготные – с частотой 0,85 % по отношению ко всей популяции. Среди больных неспецифическими заболеваниями легких частота дефицита 1– ингибитора протеаз составляет около 11 %, а среди молодых лиц, страдающих эмфиземой, – около 16 %.
Патогенез. Основная функция 1– ингибитора протеаз заключается в инактивации эластазы и коллагеназы нейтрофилов, хотя этот ингибитор может инактивировать плазмин, ренин, калликреин, некоторые факторы свертывания крови, а также микробные сериновые протеазы. При недостаточности 1– ингибитора протеаз в легких и других тканях повышается концентрация эластазы и коллагеназы, секретируемых нейтрофилами и макрофагами. Нейтрофильная эластаза играет основную роль в разрушении соединительнотканных структур легкого при развитии эмфиземы. Макрофаги, выделяя хемотаксические факторы, способствуют миграции нейтрофилов в альвеолы, причем один из этих факторов стимулирует освобождение из нейтрофилов эластазы и миелопероксидазы, которая дополнительно инактивирует 1– ингибитор протеаз. В условиях бактериального инфекционного процесса концентрация эластазы возрастает как за счет выделения ее микроорганизмами, так и в результате увеличения количества нейтрофилов в очаге воспаления. Гетерозиготное носительство представляет фактор риска, на фоне которого проявляют свое действие экзогенные факторы, такие как продукты курения, воздушные поллютанты, ксенобиотики и другие оксиданты, нарушающие протеазно-антипротеазное равновесие в сторону усиления протеазной активности.