250 показателей здоровья

Соловьев А. М.

Для выявления запаса железа у пациента проводится десфераловый тест. Внутримышечно вводится 500 мг десферала, после чего в норме за сутки выводится с мочой 0,6–1,3 мг железа, а при железодефицитной анемии – значительно ниже.

Миелограмма – выявляется повышенное содержание эритро– и нормобластов. Гистологическое исследование костного мозга методом трепанобиопсии дает картину гиперплазии костного мозга, но ее степень бывает умеренной и значительно отличается от выраженной гиперплазии при гемолитической анемии. Количество миелокариоцитов обычно нормальное, реже – несколько увеличено. В эритробластограмме доминируют нормобласты полихроматофильного типа, при постгеморрагическом варианте преобладают базофильные нормобласты как результат нарушения созревания клеток. Характерно уменьшение содержания сидеробластов.

ОАМ, кал на скрытую кровь могут

выявить причину кровопотери.

ЭКГ – выявляются низкий вольтаж зубцов, уплощение зубцов P и T, деформация комплекса QRS, смещение сегмента ниже изолинии, увеличение интервала P – Q, отмечаются синусовые тахикардия и аритмия.

ФГС, колоноскопия, ирригоскопия могут обнаружить источники кровотечения из желудочно-кишечного тракта или выявить изменения, вызванные непосредственно дефицитом железа в клетках слизистых оболочек (ахлоргидрию), поверхностный или атрофический гастрит, дуоденит и снижение абсорбционной способности двенадцатиперстной и тонкой кишок.

Рентгенография легких: выявляются облаковидные множественные, чаще асимметричные тени, исчезающие в течение 2 дней. Тенеобразования в легких являются следствием кровоизлияний, которые сопровождаются появлением в мокроте «клеток сердечных пороков». Повторные частые легочные кровоизлияния могут вызвать развитие легочного гемосидероза.

УЗИ, компьютерная томография органов малого таза могут обнаружить так называемые шоколадные кисты яичников (проявление эндометриоза), повторные кровоизлияния, которые могут приводить к дефициту железа, так как образующийся в месте кровоизлияния гемосидерин не утилизируется для нужд кроветворения.

Радиоизотопные методы исследования . С помощью метки эритроцитов изотопом Cr51 удается установить скрытые кровопотери из желудочно-кишечного тракта, не выявляемые обычными методами.

В 12 – дефицитная анемия

В12-дефицитная анемия (пернициозная анемия) развивается в результате недостаточного поступления в организм цианокобаламина (витамина B12), встречается в основном у лиц пожилого возраста. Дефицит витамина B12 связан с нарушением образования гликопротеина, который, соединяясь с пищевым фактором витамина B12, обеспечивает его всасывание (внутренний фактор). Признаки заболевания развиваются после перенесенного гепатита, энтерита. В первом случае это связано с расходованием его запасов в печени, которая является основным депо витамина B12, во втором – с нарушением всасывания цианокоболамина в тонкой кишке. Однако эти моменты могут сыграть роль пускового механизма лишь при уже имеющемся скрытом дефиците этого витамина из-за нарушения секреции внутреннего фактора. Одной из причин нарушения выделения внутреннего фактора может быть хронический алкоголизм, который сопровождается токсическим поражением слизистой оболочки желудка. Но причина возникновения идиопатической формы заболевания не совсем ясна, хотя иногда может быть доказана наследственная природа (рецессивного характера). Развитие В12-дефицитной анемии после тотальной (полной) гастроэктомии (когда исчезает секреция внутреннего фактора) происходит примерно через 6 лет после операции. В это время больные живут запасами витамина в печени.

Исследование крови . Наблюдается различной степени анемия мегалобластного типа. В мазках крови выявляются гиперсегментация гранулоцитов и макроовалоцитоз эритроцитов. Появляются гигантские сегментоядерные нейтрофилы, ядра которых имеют до 8—10 сегментов, в то время как в норме они содержат менее 5. Гиперсегментация ядер нейтрофилов – один из наиболее чувствительных индикаторов биохимических нарушений при мегалобластной анемии. Основной продукцией мегалобластного эритропоэза являются макроциты, часто овальной формы. Такие клетки содержат много гемоглобина, вследствие чего зона центрального просветления уменьшена или отсутствует. Вместе с тем может наблюдаться анизо– и пойкилоцитоз эритроцитов. Эти изменения наиболее заметны при длительной анемии. Могут обнаруживаться внутриклеточные включения – базофильная пунктация, тельца Жолли, кольца Кебота, диффузная полихроматофилия клеток. Иногда обнаруживаются эритрохромные, полихроматофильные, базофильные ядерные клетки красного ряда.

Миелограмма . Костный мозг обычно гиперпластичный. Характерными чертами мегалобластов являются их большие размеры и тонкий ядерный хроматин, сетчатообразный, отличный от плотного ядерного хроматина нормобластов. Эти морфологические изменения отмечаются на всех стадиях мегалобластного эритропоэза: промегалобластов, базофильных, полихроматофильных

и ортохромных мегалобластов. Цитоплазма очень ранних стадий базофильна. Идентификация ортохромных мегалобластов используется для распознавания мегалобластной анемии, поскольку они отличаются от клеток нормального костного мозга. В ортохромных мегалобластах широкая цитоплазма характеризуется признаками зрелости, в то время как ядро сохраняет черты незрелости, в результате чего отмечается ядерно-цитоплазматическая диссоциация. Среди элементов эритропоэза обычно обнаруживают большие фигуры митозов. Доказательством аномального лейкоцитопоэза является наличие необычно больших размеров (20–30 мкм) гранулоцитов разных стадий созревания, чаще всего – метамиелоцитов. Ядра гигантских метамиелоцитов увеличены абсолютно или относительно размера клетки. Гигантские метамиелоциты содержат более чем диплоидное количество ДНК и представляют собой элементы в премитотической стадии развития. Наряду с этим сохраняется популяция нормально развивающихся элементов гранулоцитопоэза. Мегакариоцитопоэз страдает меньше, однако при тяжелых нарушениях эритропоэза число мегакариоцитов уменьшено и имеются изменения ядерного хроматина. Различная степень всех этих нарушений зависит от количественной недостаточности B12. При небольшом количестве дефицита витамина анемия умеренная, и тогда мегалобласты в костном мозге обнаружить трудно. Термин «транзиторный мегалобластоз» используют для описания минимальных изменений в эритропоэзе.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта связано с возможным развитием полипоза, обладающим высоким индексом малигнизации. В12-дефицитная анемия способствует образованию полипов, рака желудка и оказывает влияние на характер ракового поражения. Это всегда полипозный экзогенный рак желудка, часто с множественной локализацией процесса. Присоединение ракового процесса к злокачественному малокровию меняет клинико-гематологическую картину. Мегалобластическая анемия переходит в нормо– и гипохромную анемию.

Радиоизотопные методы исследования позволяют обнаружить нарушение метаболизма витамина B12. Методика основана на изучении всасывания в желудочно-кишечном тракте витамина B12. Если всасывание нарушено, то витамин B12 быстро покидает организм. У здоровых людей в кишечнике адсорбируется от 21 до 63 % этого витамина, а у больных – лишь 2– 10 %. Больному натощак вводят внутримышечно 0,25 мг карбохолина (для стимуляции образования гастромукопротеина). Через 15 мин. больной выпивает водный раствор витамина B12, помеченного 58Co (активность – 70—180 кБк). Затем определяют радиоактивность всего тела пациента в низкофоновой -камере. Радиометрию повторяют в день приема препарата и на 10-й день после приема, что позволяет установить абсолютное количество всосавшегося витамина.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия характеризуется разрушением красных кровяных клеток в результате образования антител против их неизмененных антигенов. Классификация данной формы анемии основана на серологической характеристике аутоантител (полных холодовых агглютининов, тепловых гемолизинов, неполных тепловых агглютининов, двухфазных гемолизинов). Кроме этого, выделяют идиопатическую аутоиммунную гемолитическую анемию и симптоматическую, которая сопровождает лимфопролиферативные заболевания (миеломную болезнь, хронический лимфолейкоз, лимфому и др.), хронические гепатиты, диффузные заболевания соединительной ткани, злокачественные новообразования (рак желудка), первичную гипогаммаглобулинемию. Этиология анемий чаще неизвестна. Иногда заболевание может быть вызвано приемом некоторых лекарственных средств (метилдофа, леводопа), при этом механизм развития гемолиза (разрушения эритроцитов) разный.

Чаще встречаются аутоиммунные гемолитические анемии, которые характеризуются неполными тепловыми агглютининами. Могут наблюдаться в любом возрасте, чаще болеют женщины.

Исследование крови . Определяется быстрое и выраженное снижение количества гемоглобина (до 60 г/л) с развитием гипоксии. У многих больных увеличивается количество лейкоцитов, обычно до 15 x 109/л, у некоторых больных – до 40 x 109/л и более, с нерезким сдвигом влево в лейкоцитарной формуле. Часто встречается ретикулоцитоз (не более 15 %). Может быть как макроцитоз, так и микроцитоз. Тромбоциты обычно в пределах нормы. Иногда у пациентов развивается тромбоцитопения (синдром Эванса). Может наблюдаться лимфоцитопения, вызванная аутолимфоцитотоксинами, выявляющимися при отрицательной пробе Кумбса, которая может быть результатом малой активности антител и недостаточного их количества либо разрушением всех эритроцитов с находящимися на них антителами во время гемолитического криза. СОЭ увеличена, так как осмотическая резистентность эритроцитов снижена.