250 показателей здоровья

Соловьев А. М.

Дуоденальный зонд представляет собой мягкую, тонкую резиновую трубочку диаметром 3–5 мм, достаточно резистентную сопротивлению. Длина зонда – 140–150 см. На конце трубки прикреплена маленькая металлическая или пластмассовая олива, в которой находятся многочисленные мелкие отверстия. На другом конце зонда существует приспособление, к которому затем присоединяется шприц. На резиновой трубке имеются метки, одна на расстоянии 45 см от оливы (расстояние до желудка), другая – на 56 см от оливы (вход в привратник); еще нанесены две метки – на расстоянии 70–80 см от оливы.

Зондирование проводят натощак. Техника введения резиновой трубки несложна. Более важную роль играет спокойствие пациента, так как частой причиной неудачного зондирования является спазм привратника, который очень легко поддается эмоциональным воздействиям. Полезно отвлекать исследуемого от зондирования разговором. Пациент сидит на стуле или лежит на кровати с поднятым изголовьем, приоткрыв рот. Зонд вводят постепенно, так, чтобы металлическая олива продвинулась до корня языка. Просят больного спокойно дышать с закрытым ртом. Когда олива достигает корня языка, пациент должен произвести несколько

глотательных движений, чтобы зонд продвинулся в пищевод. В это время может возникнуть позыв на рвоту, который преодолевается глубокими вдохами с открытым ртом. Иногда используют анестезию глотки и входа в пищевод; нужно, чтобы больной не сплевывал слюну, а проглатывал ее. В нормальных условиях олива проходит в желудок без особых трудностей. В большинстве случаев на это тратится 5—20 мин. Теоретически должна быть достигнута метка 60 см от края зубов. Положение зонда проверяют, аспирируя содержимое шприцем, присоединенным к наружному концу трубки. При этом получают желудочное содержимое – мутная жидкость с кислой реакцией. Однако у лиц, страдающих ахилией (недостаточная выработка соляной кислоты), желудочное содержимое не будет иметь кислую реакцию. Желтый цвет жидкости свидетельствует о примеси желчи, которая попадает в желудок при забрасывании дуоденального содержимого из двенадцатиперстной кишки (дуоденогастральный рефлюкс). Реакция также остается кислой. Если же содержимое получить не удается, значит, зонд в пищеводе образовал петли. Трубку немного вытягивают обратно и предлагают пациенту выпить воды, чтобы олива прошла в желудок. Когда устанавливают, что олива находится в желудке, пациента укладывают на правый бок, чтобы она под силой тяжести прошла в двенадцатиперстную кишку. Под таз подкладывают мягкий валик. Затем исследуемый продолжает медленно постепенно заглатывать дуоденальный зонд до отметки 70 см и дышать ртом. Примерно через 1–1,5 ч олива проходит в двенадцатиперстную кишку. Если зонд образовал петлю в желудке, то его немного вытягивают обратно и предлагают пациенту постепенно заглатывать его. Затем в пробирку опускают наружный конец зонда. Штатив с другими пробирками устанавливают у изголовья. Дуоденальная трубка быстрее преодолевает привратник, когда исследуемый медленно ходит по комнате 15–20 мин., заглатывая при этом зонд до отметки в 70 см, и только потом ложится на правый бок. Трудности при проведении дуоденального зондирования возникают при повышенной кислотности в желудке. Если в течение 3 ч не удается извлечь желчь, то исследование прекращают и зонд вынимают. По меткам на трубке достаточно сложно проверить расположение оливы, так как в процессе прохождения зонд образует складки, особенно в желудке. Лучше для проверки положения оливы использовать рентгеноскопию. При отсутствии такой возможности можно вдуть шприцем воздух, при этом пациент ощущает поступление воздуха и слышно клокотание (при нахождении оливы в желудке). В двенадцатиперстной кишке воздух не создает никакого дискомфорта, и человек ничего не ощущает. Также простое вытягивание поршня шприца может помочь узнать, где находится зонд. Наполнение шприца воздухом или жидкостью (определенных свойств) указывает на локализацию оливы в желудке. При расположении ее по другую сторону привратника резина быстро спадается, и при медленном потягивании поршня через несколько минут появляется дуоденальный сок. Нужно, чтобы олива находилась между нижней горизонтальной и нисходящей частями двенадцатиперстной кишки. Больному дают выпить теплый раствор гидрокарбоната натрия (2–3 г на 10 мл воды), когда олива проходит в двенадцатиперстную кишку, в пробирку начинает поступать дуоденальное содержимое щелочной реакции. Эта жидкость представляет собой смесь, которая состоит из желчи, сока поджелудочной железы и поступающего из желудка желудочного содержимого. Все эти жидкости смешиваются в случайных пропорциях. Поэтому для полноценного анализа эта жидкость абсолютно непригодна.

Первая фаза исследования : дуоденальное содержимое через зонд по каплям вытекает в пробирку. В норме оно золотисто-желтого цвета, вязкой консистенции, прозрачное, слегка опалесцирует. При примешивании желудочного сока жидкость мутнеет вследствие выпадения холестерина и желчных кислот. Эта желчь, как предполагают, из желчного протока, и обозначают ее как порцию А. Порция А представляет собой совокупность желчи, поджелудочного и кишечного сока в неизвестных пропорциях, и поэтому никакой диагностической ценности не имеет. Это содержимое собирают 10–20 мин.

В дальнейшем через зонд вводят теплый раствор сульфата магния 25–33 % 25–50 мл (стимулятор сократительной деятельности желчного пузыря). С этой же целью можно использовать 20 мл теплого подсолнечного масла, яичные желтки, десятипроцентный раствор натрия хлорида, 40 мл 40 %-ного раствора глюкозы или раствора сорбита. Хорошо способствуют сокращению желчного пузыря введенные подкожно гормоны – питуитрин или холецистокинин (спустя 25 мин. начинает вытекать концентрированная пузырная желчь).

Вторая фаза исследования – после введения в двенадцатиперстную кишку вышеперечисленных раздражителей выделение желчи прекращается в результате повышения тонуса сфинктера Одди. В норме продолжительность второй фазы составляет 4–6 мин. после использования сульфата магния или около 10 мин. при приеме подсолнечного (оливкового) масла. Эта стадия может увеличиваться при повышении тонуса сфинктера Одди и уменьшаться при его пониженном тонусе (гипотонии).

Третья фаза – по прошествии 5—15 мин. после введения 3 %-ного раствора сернокислой магнезии начинает выделяться светло-желтая, вязкой консистенции жидкость из крупных желчных протоков и шейки желчного пузыря. Общее количество выделенной желчи – 20–30 мл, она имеет то же значение, что и порция А, и обозначается как порция А.

Четвертая фаза – немного позже (через 15–30 мин.) наступает опорожнение желчного пузыря. Выделяется

более густая, темно-желтого или коричнево-оливкового цвета желчь объемом 30–40 мл – порция В. При воспалительном процессе в стенке желчного пузыря или застое желчи она приобретает зеленоватый цвет. Пузырная желчь может выделяться с перерывами, во время которых появляется более светлая жидкость – смесь пузырной желчи с печеночной или с содержимым двенадцатиперстной кишки. Желчь из пузыря скапливается в нижней части пробирки. При исследовании ее берут оттуда или, если это не удается, тщательно перемешивают содержимое, встряхнув осторожно пробирку. Иногда после выделения прозрачной жидкости может выделиться мутная, кислая желчь. Это возникает за счет примеси желудочного содержимого, при действии которого желчные соли выпадают в осадок. Эти порции желчи нужно собирать отдельно, так как они будут мешать дальнейшему исследованию содержимого желчного пузыря. Выделение пузырной желчи (порции В) связано с положительным рефлексом Мельтцера – Лайона: сокращение стенки желчного пузыря одновременно с расслаблением двух сфинктеров – Одди и пузырного сфинктера. Одной из функций стенки желчного пузыря является избирательная всасывающая способность, при этом активно всасываются ионы натрия и воды. Значительно медленнее стенкой поглощаются ионы кальция, калия, хлора. Вследствие этого уровень желчных кислот и их солей повышается в 5–8 раз, холестерина и билирубина – в 10 раз по отношению к печеночной желчи. Также эпителиальный слой стенки пузыря образует муцин, которого содержится в порции В 1–4 %. Количество желчи В за 20–30 мин. составляет 30–60 мл (в соответствии с объемом желчного пузыря).

Иногда у здоровых людей после введения раздражителя желчь получить не удается, и его (раздражитель) вводят еще один или два раза с перерывом в 15–20 мин. Или же можно подкожно ввести атропин или питуитрин. В редких случаях пузырная желчь появляется до использования стимуляторов сокращения желчного пузыря, что свидетельствует о повышенной чувствительности стенки, и желчный пузырь опорожняется в результате прикосновения оливы к слизистой двенадцатиперстной кишки. Само появление пузырной желчи В говорит о том, что функции желчного пузыря не нарушены. Если за все время исследования не удается получить содержимое (отрицательный пузырный рефлекс), значит, имеется заболевание желчного пузыря или желчного протока. Иногда желчь выделяется по зонду каплями (в малом количестве), что возникает в результате или перихолецистита, который создает препятствие при сокращении пузыря, или уменьшения объема желчного пузыря при наличии в нем камней и атрофии стенок. Возможно появление желчи В, не отличающейся по цвету от порции А, вследствие потери способности концентрировать желчь (хронический холецистит). Выделение темной, густой желчи в большом количестве свидетельствует о застойных явлениях в пузыре. После введения магнезии больного могут беспокоить боли, тошнота; недомогание при наличии желчных камней встречается и у здоровых людей – в 16 % случаев.

Пятая фаза исследования – после опорожнения желчного пузыря (порция В) из зонда начинает выделяться желчь золотисто-желтого цвета – порция С, или печеночная желчь с примесью небольшого количества сока двенадцатиперстной кишки. Особого диагностического значения порция С не имеет. Порцию собирают отдельно в течение всего процесса исследования за каждые 5 мин. Это так называемое фракционное дуоденальное зондирование, с помощью которого можно определить не только характер содержимого, но и емкость отдельных отрезков желчевыводящей системы и характер работы сфинктеров.

Все три порции желчи А, В и С подвергают микроскопическому, химическому, иногда и бактериологическому исследованию.

Лабораторные методы исследования

Микроскопическое исследование

1. Прозрачность . В норме желчь прозрачная. Муть возникает за счет примеси желудочного содержимого (выпадение желчных кислот в кислой среде), что мешает исследованию дуоденального содержимого. Примесь отдельных хлопьев значения не имеет. Они появляются в связи с воспалением слизистой двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря или в результате раздражения стенки сульфатом магния.

2. Цвет . Порции А и С золотистого светло-желтого оттенка. Желчь В – темная, оливкового или коричневого цвета. Очень темная, почти черная пузырная желчь свидетельствует о застое. Прозрачная зеленоватая желчь, выявленная при бактериологическом исследовании, говорит о наличии инфекции.

3. Реакция pH всех трех видов (А, В, С) – 6,6–7,6. Реакция порции В становится кислой (рН 4,0–3,8) при инфекциях желчного пузыря.

4. Количество . Желчь выделяется по 1 мл в минуту (60–70 мл/ч). Физиологически дуоденальное содержимое выделяется 50 мл/ч, но наличие оливы в пузыре ускоряет секрецию. Увеличение объема выделенной желчи может быть при язве двенадцатиперстной кишки, диабете, гемолитической желтухе. Снижение количества – при закупорке желчного протока, ангиохолите, желтухе.

5. Удельный вес желчи А и С составляет в норме 1008–1012. Удельный вес порции В несколько больше – 1026–1032.

Химический анализ желчи

В дуоденальном содержимом химическим путем определяют содержание белков, билирубина, холестерина, желчных кислот, уробилина.

Белки : в норме дуоденальная желчь содержит небольшое количество протеолитических и диастатических (расщепляющих крахмал подобно диастазе) ферментов, которые свертываются при кипячении, и муцин, осаждающийся при действии уксусной кислоты. Белки могут появляться в дуоденальном содержимом при воспалительных процессах в желчном пузыре, в желчных путях или диффузном поражении печени, реакция положительная (наличие белков в желчи – альбуминохолия). Однако особого значения в диагностике эта реакция не приобрела, так как даже при тяжелых нарушениях в печени она положительна не всегда.