250 показателей здоровья

Соловьев А. М.

Существуют два варианта рентгенологического исследования: холецистография и холангиография – и их модификации. Холецистография используется для исследования состояния желчного пузыря и его функций: концентрационной и выделительной. Второй метод предназначается для визуализации и желчного пузыря, и желчных протоков.

Различают пероральную холецистографию и внутреннюю холеграфию. Пероральная холецистография осуществляется при введении контрастного вещества приемом внутрь. Контрастное вещество содержит йод – билитраст. Перед этим исследованием необходима предварительная подготовка, которая ничем не отличается от подготовки к обычному исследованию желудочно-кишечного тракта. Она заключается в том, чтобы кишечник

был абсолютно свободен от любого содержимого, в особенности от газов. Поэтому назначают соответствующую диету и очищение кишечника (применение клизм: две накануне и две в день исследования – или слабительных). В настоящее время рекомендуют также дополнительный прием специальных сорбентов, поглощающих кишечные газы, например симетикона (эспумизана, метеоспазмила).

Контрастное вещество (билигиост, холевид, нопагност) дается больному за 13–15 ч до исследования. Билитраст дают в дозе 3–4 г, холевида – в дозе 3–6 г (в зависимости от веса больного). Пациент принимает контрастное вещество или в таблетках, или в порошках по 1 г в течение часа, запивая минеральной водой. Всасываясь в кишечнике, соединения легко улавливаются печеночными клетками и выделяются с желчью, затем накапливаются в желчном пузыре, благодаря концентрационной функции содержание йода постепенно увеличивается. На следующий день утром натощак производят серию рентгенологических снимков через каждый час трижды до приема желчегонного завтрака (2 яичных желтка) и после (с целью исследования сократительной способности желчного пузыря). Билитраст безвреден, но может вызвать некоторые побочные явления в виде тошноты, рвоты, которые быстро проходят. Холецистография позволяет оценить форму, положение желчного пузыря, его функции. В норме желчный пузырь расположен на уровне I–II поясничных позвонков и на 2–3 см вправо от позвоночного столба. У людей астенического телосложения он проецируется ниже, доходя иногда до V поясничного позвонка. У гиперстенических людей он, наоборот, может уходить высоко в подреберье и занимать косое расположение. Форма желчного пузыря зависит от тонуса его мускулатуры. В норме при нормальном тонусе пузырь имеет грушевидную форму с выраженной шейкой. Тень пузыря – гомогенная. При повышенном тонусе пузырь принимает более вытянутую и суженную форму. При пониженном тонусе он мешковидно растянут, с широким основанием. Часто встречаются перегибы желчного пузыря, что относится к вариантам нормы. При рентгенологическом исследовании также можно увидеть разные аномалии формы: двойные, двухполостные, перегородчатые желчные пузыри.

Концентрационную функцию желчного пузыря определяют на снимках по степени интенсивности его тени. Высококонцентрированная желчь создает хорошие условия для видимости пузыря. Так как желчь поступает из печени разновременно, в зависимости от цикличности процесса пищеварения, то в заполненном пузыре можно увидеть границу концентрированной желчи с неконцентрированной. В норме через 10–15 ч после введения рентгенологического препарата на снимках хорошо видна отчетливая тень желчного пузыря, что свидетельствует о хорошей концентрационной способности. При нарушении же этой функции или при непроходимости желчного протока тень желчного пузыря отсутствует (отключенный желчный пузырь).

Сокращение желчного пузыря – это активный мышечный процесс. При нормальной сократительной функции пузырь равномерно уменьшается во всех размерах. Расслабление – это также активный мышечный акт, который происходит равномерно и постепенно во всех направлениях. После сокращения при расслаблении в желчном пузыре всегда находится небольшое количество желчи (это нормальное физиологическое явление).

Для оценки сократительной способности желчного пузыря используют функциональную пробу, для этого исследуемому предлагают два яичных желтка. По прошествии 45 мин. в пузыре остается примерно 1/4 количества желчи, которую до этого определили по предыдущей холецистограмме. Сократительная функция стенок желчного пузыря снижена при слабой реакции на функциональную пробу с желтками.

Также при холецистографии достаточно легко можно определить наличие камней, которые на снимках выглядят в виде различной формы дефектов

наполнения на фоне контрастированного пузыря. Желчные камни лучше видны при сокращенном желчном пузыре, так как в этом случае они скапливаются на дне. Еще легче обнаружить их при вертикальном положении больного, когда они опускаются на дно.

Постановка диагноза на наличие камней в желчном пузыре зависит от его концентрационной способности, так как при небольшой концентрации желчи феномена дефектов наполнения не будет из-за низкой интенсивности тени желчного пузыря. При закупорке камнями пузырного протока камни выявляться не будут.

Больше информации о состоянии желчного пузыря и желчных протоков можно получить при холецистохолангиографии, при которой контрастное вещество (билитраст, билигиост) вводится внутривенно в дозе 20–40 мл. При этом способе степень накопления вещества в желчи больше, что позволяет получить более четкие и качественные снимки. Перед внутривенным введением билигиоста пациенту обязательно делают тест на чувствительность к йоду. При отрицательной пробе рентгенологическое исследование проводят дальше. Этот тест делают непосредственно перед холангиографией. Для этого вводят 1 мл контрастного вещества, наблюдают за исследуемым в течение 3 мин., и если за это время никакой реакции нет, вводят оставшуюся порцию препарата (40 мл 20 %-ного раствора билигиоста). На рентгенограммах уже через 15 мин. можно видеть желчевыводящие протоки – общий желчный, пузырный и печеночный. А через 2 ч после введения препарата хорошо виден желчный пузырь. При холецистохолангиографии можно также исследовать моторную функцию желчного пузыря с помощью той же функциональной пробы с двумя яичными желтками. Холецистографию можно проводить и во время операции на желчевыводящих путях (интраоперационная холецистография). Для этого после вскрытия брюшной полости с помощью прокола пузырного или общего желчного протока отсасывается небольшое количество желчи и вводится контрастное вещество в виде йодированного масла – йодолипол.

В последнее время используют еще один метод – чрескожную чреспеченочную холангиографию (без вскрытия брюшной полости). Через кожу пунктируют внутрипеченочный желчный проток, аспирируют желчь и затем вводят 100–120 мл контрастного вещества и делают снимок. При использовании этого метода получаются четкие рентгенологические снимки желчевыводящих путей и желчного пузыря. Необходимо пункцию протока или пузыря делать под контролем ультразвукового или компьютерно-томографического исследования.

Рентгенография кишечника

С целью рентгенографии двенадцатиперстного и тонкого кишечника используют беззондовую дуоденографию, почти всегда ее проводят непосредственно после контрастирования желудка. Применяют зондовую дуоденографию, при которой соответственно контрастирование проводится с помощью предварительно введенного дуоденального зонда.

Дуоденография в условиях гипотонии – беззондовая или зондовая методика исследования двенадцатиперстной кишки с предварительным введением релаксантов: атропина, метацина, аэрона.

Энтерография – беззондовое или зондовое контрастное исследование тонкой кишки, проводимое в условиях гипотонии или без. Энтерография – метод исследования кишечника с помощью охлажденной контрастной взвеси (это дает преимущество ускорения ее пассажа и соответственно способствует заполнению тонкой кишки за более короткий срок – 30–40 мин.). Мезентериальная артериография – метод, проводимый с использованием катетеризационного контрастирования верхней брыжеечной артерии или отдельных ее ветвей.

Рентгенологическая картина тонкого кишечника дает возможность оценивать форму, размеры и положение участков тонкого кишечника, устанавливать характер изменения рельефа слизистой оболочки, а также изменения стенок в целом и просвета кишки. Рентгенологически возможно выявление признаков функционального и механического застоя и аномалий развития кишечника и др.

С целью исследования толстого кишечника могут использоваться следующие методы.

Метод прохождения контрастного вещества . Исследование проводят через сутки после приема контрастного вещества внутрь.