Аутоагрессия, суицид и алкоголизм

Шустов Дмитрий

Алкоголизм и депрессия. Ряд исследователей обнаруживают определенную биологическую связь между депрессиями и алкоголизмом (Нуллер и др., 1981), анализируя показатели дексаметазонового теста (Буров и др., 1987). А. Б. Смулевич (2000) считает, что алкогольная депрессия – одна из наиболее частых причин суицидальных попыток, совершаемых лицами, злоупотребляющими алкоголем. Феноменологически алкогольная депрессия по своим проявлениям чаще всего напоминает картину неглубокой невротической депрессии, однако в некоторых случаях, особенно в период абстиненции, наблюдаются и более тяжелые аффективные расстройства, соответствующие критериям большого депрессивного эпизода. Росс с соавт. (Ross et al., 1988) диагностируют аффективные (33,7 %) и тревожные (39,1 %) расстройства у больных алкоголизмом. Хроническое алкогольное потребление способствует снижению настроения и ведет к

суицидальному поведению (Madden, 1993). Биро с соавт. (Biro et al., 1991) осмотрели 330 госпитализированных больных алкоголизмом, 41 % из которых имели отчетливые суицидальные тенденции, причем эти пациенты достоверно чаще проявляли депрессивные психологические тестовые характеристики. Хенрикссон с соавт. (Henriksson et al., 1993) нашли, что среди умерших суицидентов с алкогольной зависимостью 22 % имели большую депрессию и 26 % – неспецифическую депрессию. В США многие лица, страдающие алкоголизмом и совершившие суицид, были депрессивными во время госпитализации, до 2/3 из них имели расстройства настроения в период совершения суицида (Крыжановская, 2000). Фрэнсис с соавт. (Frances et al., 1987) указывают на повышенный риск суицида у больных алкоголизмом с аффективной патологией и приводят следующую интегративную модель алкогольных суицидов: 1) внутренние или внешние причины, ведущие к выпивке, 2) ожидание облегчения напряжения, 3) последующее ухудшение настроения, 4) амнезия того, что депрессия может пройти в трезвом виде, 5) усиление чувства вины и понижение самооценки, что в будущем ведет к финальному результату – суициду.

3.1.3. Клиника суицидального поведения при алкоголизме

Мэйфилд и Монтгомери (Mayfild, Montgomery, 1972) выделили два клинических типа самоубийства алкоголиков: абреактивные попытки – внезапные, на фоне выпивки и психогении, они аналогичны «преступлениям страсти», аффектам, продуцирующим диссоциативный статус, который приводит к агрессии и аутоагрессии; а также на фоне интоксикационной депрессии, часто спустя 2 недели после запоя. Последний вариант чаще приводит к летальным исходам (Frances, Franklin, Flavin, 1987; Robinson, 1989).

Е. Г. Трайнина (1983, 1987) считает, что суицидальное поведение наркологических больных определяется различным сочетанием трех суицидогенных факторов (типом вторичной психопатизации, выраженностью влечения к алкоголю или наркотику, особенностями микросоциального конфликта). Так, она различает истинные суицидальные попытки, которые совершаются больными депрессивного типа с малой выраженностью влечения и высокой личностной значимостью психогении; демонстративно-шантажное суицидальное поведение, определяющееся у эмоционально-неустойчивых личностей с обсессивным влечением и локализацией внутреннего конфликта в сфере актуальной наркоманической потребности при малозначимости внешнего конфликта; импульсивные попытки у дисфориков с компульсивным влечением, локализацией внутреннего конфликта в сфере актуальной наркоманической потребности при запускающей роли внешнего микросоциального конфликта.

В работе Р. П. Канивец (1992) к клиническим факторам суицидального риска отнесены астено-депрессивный и дисфорический вариант абстиненции, алкогольная депрессия, соматическая отягощенность и злокачественное течение алкоголизма.

Предикторы летальности аутоагрессивного акта. Правильная предикция фатальности суицидального акта позволяет строить психокоррекционную работу максимально эффективно. Наиболее перспективным в этом направлении является изучение теории безнадежности («негативного отношения к будущему») (Beck et al., 1985; 1989) – своего рода «ключа к предрасположенности к суицидальным действиям» (Miller et al., 1991). Безнадежность могла быть значимым предиктором завершенности суицида у психиатрических пациентов, госпитализированных с суицидальными намерениями. В своем длительном катамнестическом исследовании в 1989 г. Бек с соавт. сравнивали алкогольных парасуицидентов и суицидентов, завершивших суицид летально, по 27 характеристикам. Только по «шкале суицидальных намерений» – SIS (субшкале предосторожности) – было найдено значимое отличие: суициденты с большей предусмотрительностью выбирали места для самоубийства, чтобы не быть обнаруженными и не получить помощь. Нильсен с соавт. (Nielsen et al., 1993) установили, что корреляции между суицидальными намерениями и летальностью попытки были, по-видимому, только у пациентов без диагноза алкогольной зависимости; те больные алкоголизмом, которые совершали высоколетальные попытки, имели низкие оценки по SIS. Авторы обращают внимание на тот факт, что зависимые от алкоголя могут особенно не желать умереть и

вместе с тем иметь высокий риск фатальной попытки. В настоящее время только мужской пол может быть высокозначимым предиктором летальности.

3.2. Алкогольный завершенный суицид

Нами исследовался массив 80 % завершенных суицидов в Рязанской области. Исследование проводилось путем анализа 256 материалов уголовных дел, возбужденных органами МВД по факту самоубийства и впоследствии закрытых за отсутствием состава преступления (так называемые «отказные дела»).

Методологический прием ретроспективного восстановления событий на основе анализа материала, относящегося к самоубийству, носит название метода «психологической аутопсии» (Shneidman, 1981). Подобного рода работа проводилась ранее А. Г. Амбрумовой с соавт. (1981) по выделенным ими собственным критериям, включающим социальнодемографические показатели, нозологическую трактовку, причины и мотивы самоубийств и проч.

Уголовное дело заводилось после сообщения о суициде гражданами или медицинским учреждением. Следовал выезд на место происшествия, где производилось подробное и детальное описание местоположения трупа и его внешнего вида. Далее документировались показания близких покойного и свидетелей. Обычно уголовное дело завершал акт судебно-медицинского исследования трупа со стандартным описанием хода и результатов вскрытия. Если покойным были оставлены предсмертные письма, то подлинники их приобщались к делу.

Мы анализировали завершенные суициды по следующим группам факторов:

1) социально-демографическим (район проживания, возраст, профессия, пол, семейное положение, наличие или отсутствие детей);

2) клинико-нозологическим (предположительный диагноз психического расстройства, способ совершения суицида, месяц, день недели и время суток, наличие предсмертного письма, признаки опьянения или абстинентного синдрома, наличие алкоголя в крови и моче, степень опьянения, предполагаемая причина суицида и его мотив, наличие аутоагрессии в анамнезе, наличие фактора одиночества);

3) соматическим – по результатам вскрытия и свидетельским показаниям (проведение вскрытия, характер питания, соматическая отягощенность, состояние органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мозга, органов выделения, состояние надпочечников как косвенный показатель стрессовой реакции, степень атеросклероза, степень развития «висцерального» алкоголизма, наличие следов оперативных вмешательств, ожогов, отморожений и травм). К патологоанатомическим критериям хронического алкоголизма мы относили: жировой гепатоз, фиброз и цирроз печени, индуративный панкреатит с калькулезом или кистозной дегенерацией, эрозивный гастрит и эзофагит, фиброз мягких мозговых оболочек, атрофию коры головного мозга при расширении желудочков, следы перенесенных травм, ожогов, костных переломов, отморожений (Угрюмов, 1992). Отметим, что большинство патологоанатомических исследований трупов проводилось в центральной медико-судебной лаборатории областного центра, а оценка результатов по актам вскрытий выполнялась совместно с патологоанатомом (кандидатом медиицинских наук И. В. Васиным).

Связь завершенных суицидов с алкоголизмом устанавливалась на основании содержащихся в делах показаний родственников, близких суициденту лиц, соседей, указывавших либо на эпизоды продолжительного запойного пьянства, либо на ярко выраженные симптомы алкогольного абстинентного синдрома, либо на факт наблюдения и лечения у нарколога или в психиатрической больнице по поводу алкоголизма (зачастую эти факты подтверждались справками соответствующих учреждений), либо на факт перенесенного алкогольного психоза или эпизода зрительных галлюцинаций после запоя. Дополнительными, но не основными критериями причисления того или иного случая к «алкогольной» группе служили указания на интенсивное пьянство, проблемы в семье и на производстве, связанные с потреблением алкоголя.

В таблице 3 приведены различия между основной (алкогольной) и контрольной (неалкогольной) группами суицидентов по социальнодемографическим факторам.

Таблица 3

Сравнение групп «алкогольных» и «неалкогольных» суицидиентов по социально-демографическим критериям

Как следует из таблицы 3, больные алкоголизмом женщины достоверно реже совершают летальные суициды, чем женщины, не больные алкоголизмом и мужчины-алкоголики. По профессиональному и образовательному статусам достоверных различий между группами не имеется. В то же время среди алкоголиков достоверно больше безработных (и неработающих) и меньше вышедших на пенсию, что объясняется возрастанием количества суицидов в контрольной группе по мере старения.