Аутоагрессия, суицид и алкоголизм
Шрифт:
Сравнивая рисунок 5 и рисунок 6, следует отметить и значительное превышение – КР в парасуицидальных записках, обусловленное деятельностью Преследователя в диалогических парасуицидах по отношению к значимым другим. В суицидальных же записках (рисунок 5) высказывания – КР представлены больше собственным, внутренним Преследователем, отражая меньшую манипулятивность попытки. Подобные закономерности отмечали и другие авторы (Black, 1993), характеризуя генуинные и симулятивные письма суицидиентов и подчеркивая ярко выраженную игровую природу последних.
Роль положительных эго-состояний (+КР, +ВР, СРе). Как следует из рисунка 5, на фоне «психического суицидального статуса» почти отсутствует активность +КР. А ведь именно этот род психической активности отражает ряд существенных с позиций выживания содержательных структур,
Проявления +ВР касались в основном заботы о близких в двух аспектах: облегчения им последующих похоронных хлопот («Я помылся – чистый») и заботы о том, чтобы вина за самоубийство не была возложена на кого-либо из родственников («Виноват сам»). Позиции +ВР были непрочны, поскольку строились не на здоровом фундаменте; всегда существовала опасность перехода на позиции Спасителя (-ВР), способного навязать близким подарок, «от которого невозможно отказаться» (Марио Пьезо). Так, суицидент в первых строках письма упрекает и ругает жену, а далее пишет о ней, обращаясь к матери и кровным родственникам: «Если замуж не выйдет, то привечайте ее как родную». Или: «Держись, сынок, за меня не переживай. Мать». Как такое возможно?
Свободный Ре является эго-состоянием, актуализация которого исключает какие-либо серьезные мысли о самоубийстве, да и о смерти вообще. В наших случаях СРе диагностировался изредка, в основном у мужчин (P<0,01) (именно по этому критерию различались женские и мужские суицидальные записки). Проблески искреннего непонимания и противления («А жить так хочется!!!? Очень») не находят поддержки внутреннего +ВР («Я хочу ласки, тепла, любви»). Искренность, интимность и спонтанность не характерны для «психического суицидального статуса».
Отрицательные эго-состояния (-КР, АРе). Эго-состояния Преследователя и Жертвы были выражены во многих письмах. С точки зрения функционального соответствия, эти два состояния тесно связаны, поскольку Преследователь активизирует деятельность и самоощущение Жертвы – покорной судьбе и послушной обстоятельствам: «Извини, что я так поступил. Такая уж моя судьба» или «Не смог я стать хорошим мужем и отцом вам». Этот комплекс характеризует также и депрессивное состояние, в котором находились суициденты, при том, однако, что данная депрессия не была выражена настолько, чтобы моторная и идеаторная заторможенности
Сравнение алкогольных и неалкогольных эгограмм. Влияние опьянения. В алкогольную группу (n=13) были включены случаи, анамнестический материал которых указывал на наличие проявлений абстинентного синдрома, длительных периодов алкоголизации, социальных и семейных проблем, связанных со злоупотреблением спиртным, попыток антиалкогольного лечения. Мы не нашли статистически достоверных отличий между алкогольными и неалкогольными эгограммами (n=9), отмечая лишь тенденцию к росту – КР (13 % против 4 %) за счет некоторого падения активности В (33,8 % против 45 %). Обращает на себя внимание также высокая степень присутствия в алкогольных эгограммах всех трех составляющих драматического треугольника Карпмана (Жертва—Преследователь—Спаситель), что свидетельствует о продолжающейся патологической игре со сменой ролей, в которой выигрышем является смерть от самоубийства. Следует отметить, что каждое третье письмо больного алкоголизмом соответствовало психологическому суицидальному типу «самонаказание» (P<0,05), что в целом соответствует представлению об алкогольных суицидах.
Из 13 суицидентов с алкогольными проблемами только у 5 при аутопсии был обнаружен алкоголь в крови или моче. В некоторых записках сами суициденты подчеркивают свою трезвость: «В моей смерти прошу никого не винить. Я пошел на это сознательно и совершенно в трезвом виде». Берглунд с соавт. (Berglund et al., 1987) связывает подобный феномен с особенностями личности больных алкоголизмом: присутствие на аутопсии алкоголя коррелировало с чертами психической хрупкости и сензитивности, тогда как у суицидентов-дисфориков подобной зависимости выявлено не было.
Особенно показательным было сравнение эгограмм суицидентов, совершивших самоубийство в состоянии опьянения (n=8), и трезвых (n=14). Так, представительство В у опьяневших статистически достоверно (Р<0,05) падало по сравнению с группой трезвых суицидентов, но не настолько, чтобы могло помешать фатальному осуществлению попытки. Об этом свидетельствует тот факт, что по сравнению с парасуицидентами В суицидентов оставался все же достоверно (Р<0,05) более высоким. Имелась и тенденция у опьяневших к увеличению – КР (23,2±12,2 %) по сравнению с трезвыми (3,51±1,56 %; t=1,6), что проявлялось в высоком присутствии внутренне– и внешнеобвинительных тенденций. Указанные факты подтверждают также и валидность использованного нами метода, учитывающего именно функциональное состояние на момент суицида, безусловно, разное на фоне трезвости и принятия алкоголя.
С терапевтической точки зрения очевидна разница в тактике работы с опьяневшими и трезвыми суицидентами, если учитывать представительство В эго-состояния (что подразумевает рациональную психотерапевтическую работу) у тех и других. Все же следует предостеречь от недооценки рациональной работы с опьяневшими, поскольку оставшийся недеконтаминированным В также может «довести» попытку до летального исхода.
Таким образом, в результате анализа суицидальных записок можно заключить, что функциональная активность человека перед самоубийством достаточно разнообразна; в ходе написания записки, размышлений о жизни и о себе включаются различные, в том числе и положительные, структурные единицы, так что сама личность не представляется узконаправленной и застывшей. Записки, написанные в одном состояния Я, встречались только в 13 % случаев. Все это указывает на возможности терапевтической адресации к позитивным личностным структурам.
В ходе анализа, который мы провели, наиболее значимым представляется роль состояния Я Взрослого, доминирующего в фатальных записках. Этот факт свидетельствует о серьезности и недвусмысленности намерения, а также о существовании продуманного плана действия. Другими словами, человек с суицидальными высказываниями, кажущийся разумным, способным оценить усилия психотерапевта, говорящий и действующий без лишней аффектации, требует более пристального внимания и наблюдения, чем могло бы показаться. Иногда такое состояние пациента, достигнутое в ходе кризисного вмешательства, могло бы расцениваться положительно, если бы оно не было последним этапом перед фатальной попыткой. По-видимому, этот механизм может лежать в основе самоубийств, предпринятых в стационаре после купирования аффективных расстройств антидепрессантами.