Энциклопедия клинического акушерства
Шрифт:
Единственный момент, о котором нельзя забывать при использовании токолитиков, – это противопоказания со стороны матери к их применению. К ним относятся идиопатический субаортальный стеноз, тяжелые заболевания печени и почек, сердечно-сосудистые заболевания, тиреотоксикоз, глаукома, маточное кровотечение, преждевременная отслойка плаценты, воспалительные заболевания матки, повышенная чувствительность к препарату, бронхиальная астма, сахарный диабет.
В качестве мер профилактики возможного стремительного или быстрого течения родов необходимо не назначать женщинам из группы риска препаратов, стимулирующих родовую деятельность и сократительную активность матки, а также препараты кальция. Перед родами таким женщинам рекомендуется постельный режим (горизонтальное положение), желательно избегать
Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Предлежание плаценты
Предлежанием плаценты называется неправильное прикрепление плаценты в матке, когда вместо тела матки плацента в той или иной степени захватывает нижний сегмент, нижний полюс плодного яйца, располагается частично или полностью на предлежащей части плода – на пути его рождения. Частота этого осложнения составляет 0,5–0,8 % от общего числа родов.
Основными предлежаниями плаценты являются частичное (плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева, и рядом с плацентарной тканью определяются оболочки) и полное (во внутреннем зеве при исследовании определяется только плацента). Чаще всего различают следующие варианты предлежания плаценты:
1) центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний зев;
2) боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и частично прикрывает внутренний зев;
3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева.
Следует отметить, что в клинической практике врача определить вариант предлежания возможно лишь при раскрытии маточного зева (около 5–6 см). Поэтому практически акушеры-гинекологи пользуются упрощенной классификацией – делением предлежания плаценты на полное и неполное (частичное). Помимо вышеперечисленного, следует особо выделить редкие варианты, когда большая или меньшая часть ее захватывает не только нижний сегмент, но и шеечный канал. В силу неполноценности развития децидуальной реакции в шейке матки при шеечной и перешеечно-шеечной беременности хорион глубоко врастает в подлежащую ткань, в результате чего возникает приращение плаценты.
Этиология
На настоящий момент считается, что основными причинами развития предлежания плаценты являются дистрофические изменения слизистой оболочки матки. Предполагают, что оплодотворенная яйцеклетка не может имплантироваться в измененной слизистой оболочки матки. В пользу этого предположения свидетельствуют морфологические особенности предлежащей плаценты: обычно ее размеры больше средних, она тонкая, нередко отмечаются добавочные дольки.
Считается, что к факторам, предрасполагающим к предлежанию плаценты, относятся разнообразные патологические изменения матки (травмы и воспалительные заболевания эндометрия), многократные роды, аборты. Предлежание плаценты обычно возникает у повторнородящих (около 75 %) и значительно реже – у первородящих (около 25 %), имеется явная тенденция к учащению с увеличением возраста женщины. Среди факторов, способствующих предлежанию плаценты, следует указать на генитальный инфантилизм, нарушения в эндокринной системе (в щитовидной железе, яичниках и т. д.), рубцы на матке, миому. К данной патологии могут привести некоторые заболевания, нарушающие кровообращение (болезни сердечно-сосудистой системы, почек и печени).
Также существует гипотеза о связи предлежания плаценты с неполноценным плодным яйцом – понижением содержания протеолитических его свойств, необходимых для имплантации в эндометрий. Тем не менее фактически она еще не нашла подтверждения.
Для объяснения механизма развития предлежания плаценты предложен ряд версий. По данным первой теории, предлежание плаценты возникает вследствие первичной имплантации оплодотворенного яйца в область истмуса – так называемая первичная истмическая плацента. Подобный механизм развития доказан,
Если рассматривать морфологические изменения, связанные с предлежанием плаценты, можно объяснить все клинические симптомы, присущие развитию этой патологии. Так как ворсины плаценты проникают в стенку матки в области ее перешейка значительно глубже, чем в тело матки, возникает более плотное ее приращение, результатом которого является процесс отслойки ее на отдельных участках, развивается кровотечение. При этом нижний сегмент матки превращается в губчатую, пещеристую ткань, которая плохо сокращается, легко травмируется при хирургических вмешательствах и является дополнительным источником кровотечения.
Установлено, что предлежание плаценты во II триместре беременности встречается в 8–10 раз чаще, чем к началу родов. Это объясняется тем, что предлежащая плацента во II и III триместрах постепенно мигрирует от шейки матки вверх к ее телу. Возможность миграции плаценты объясняется «поиском» ворсинами более благоприятных, чем нижние отделы матки (перешеек – нижний сегмент), мест для обеспечения необходимого питания плодного яйца. Отмечено, что миграция плаценты чаще наблюдается при локализации ее по передней стенке матки. Поэтому плацента при предлежании обычно отличается от нормально прикрепленной: она тонка, увеличена в размерах, дифференцировка базального и лысого хориона задерживается, наступает во II и III триместрах беременности, а иногда не происходит вовсе. По этим же причинам предлежащая плацента захватывает глубокие слои нижнего сегмента. В связи с возможным изменением расположения плаценты необходимо неоднократное ультразвуковое сканирование в течение беременности.
Клиника
Ведущим клиническим симптомом предлежания плаценты можно назвать повторяющееся кровотечение из половых путей во время беременности. Кровотечение может быть коротким и незначительным, длительным и обильным, спонтанным или обусловленным провоцирующими факторами (физическая нагрузка, половой акт, дефекация, влагалищное исследование). Появление кровотечений отмечается в сроки от 12 до 40 недель беременности. Во время беременности причиной кровотечения при предлежании плаценты является ее отслойка. В конце беременности появление кровотечения связано с формированием нижнего сегмента матки – малоэластичной плацентарной ткани, не способной растягиваться вслед за растяжением стенки матки, вследствие чего частично происходят ее отрыв и отслоение, при этом вскрываются межворсинчатые пространства, и начинается кровотечение. В родах этот процесс выражен в большей степени, что может привести к сильному профузному кровотечению. Имеется связь времени возникновения кровотечения и места расположения плаценты. Так, при центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано – во II триместре; при боковом и краевом (неполном) – в III триместре или во время родов. Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значительнее, чем при частичном предлежании плаценты.
Впервые возникшее кровотечение может быть как умеренным, так и обильным, иногда отмечается интенсивное кровотечение, весьма опасное для жизни матери. У подавляющего большинства женщин после начала кровотечения возникают преждевременные роды.
Неблагоприятным фактом можно считать наличие кровянистых выделений в I триместре беременности, что свидетельствует об угрозе выкидыша и о глубоком внедрении хориона в подлежащие ткани с разрушением сосудов. Данная клиника характерна и для более грозной патологии – шеечно-перешеечного предлежания плаценты, а также для шеечной и перешеечно-шеечной беременности.
Английский язык с У. С. Моэмом. Театр
Научно-образовательная:
языкознание
рейтинг книги
